Chlorhexidin

Co to je

Chlorhexidin je kationtový antiseptický biguanid a v ústní hygieně se označuje za zlatý standard v boji proti plaku. Používá se také v chirurgické dezinfekci a v přípravcích na kůži.

V kosmetice a ústní hygieně narazíte na několik solí:

Chlorhexidin-diglukonát – nejběžnější, v ústních vodách obvykle 0,12 % nebo 0,2 %

Chlorhexidin-dihydrochlorid a diacetát – v jiných přípravcích

V EU je regulovaný přílohou V (jako konzervant) a přílohou VI s koncentračními limity.

A je to složka, o které toho víme opravdu hodně: Cochrane přehled k ní zahrnul 51 studií s 5 345 účastníky. To je v celém adresáři největší soubor dat, jaký má kterákoli složka.

O to zajímavější je, že závěr toho přehledu není tak jednoznačný, jak by se od zlatého standardu čekalo.

Co dělá s pletí

Chlorhexidin má kladný náboj, a to vysvětluje skoro všechno ostatní.

Váže se na záporně nabité povrchy – na bakteriální membránu, kterou naruší, ale i na sliznici, na zubní sklovinu a na povlaky. Tomu se říká substantivita: látka na místě zůstane a působí i po vypláchnutí, řádově hodiny.

Z toho plynou tři důsledky, které jsou pro praxi rozhodující:

Chlorhexidin se nesnáší s aniontovými tenzidy. Většina zubních past obsahuje laurylsulfát sodný, který má záporný náboj. Ten se na chlorhexidin naváže a vzájemně se zneškodní. Proto se doporučuje odstup mezi čištěním zubů a výplachem – obvykle aspoň půl hodiny.

Táž vlastnost způsobuje zabarvení zubů. Chlorhexidin se váže na povlaky a v kombinaci s barvivy z jídla, kávy a čaje vytváří hnědé zabarvení. Není to poškození skloviny, ale je to viditelné.

Je určený na krátkodobé použití. Ne kvůli toxicitě, ale kvůli zabarvení a dalším nežádoucím účinkům, o kterých je řeč dál.

Co ukázal výzkum

Největší soubor dat v adresáři. Cochrane přehled publikovaný v Cochrane Database of Systematic Reviews zahrnul 51 studií s 5 345 účastníky a hodnotil chlorhexidinovou ústní vodu jako doplněk k mechanické hygieně, ne jako její náhradu.

Výsledky po 4 až 6 týdnech:

Plak: standardizovaný rozdíl průměrů 1,45 nižší (95% CI 1,00 až 1,90) ve skupině s chlorhexidinem – tedy velké snížení, s vysokou kvalitou důkazu. Podobně velké snížení i po šesti měsících.

Zánět dásní: index gingivitidy nižší o 0,21 (95% CI 0,11 až 0,31) na škále 0 až 3, s vysokou kvalitou důkazu.

Zabarvení zubů: standardizovaný rozdíl průměrů 1,07 vyšší (95% CI 0,80 až 1,34) – tedy velký nárůst, se střední kvalitou důkazu. Totéž po 7 až 12 týdnech i po šesti měsících.

A teď závěr autorů, který je pro rozhodování podstatnější než ta čísla:

U lidí s mírným zánětem dásní jde o snížení gingivitidy, které nebylo považováno za klinicky významné.

Velké snížení zubního plaku je naopak doložené s vysokou kvalitou důkazu.

Neexistuje důkaz, že by jedna koncentrace chlorhexidinu byla účinnější než jiná.

U lidí se středně těžkým nebo těžkým zánětem dásní jsou data nedostatečná.

Výplach po dobu 4 týdnů a déle způsobuje vnější zabarvení zubů.

Dále přehled uvádí nejčastěji hlášené nežádoucí účinky: porucha nebo změna chuti (11 studií), účinky na ústní sliznici včetně bolestivosti, podráždění, mírného olupování a vředů či erozí (13 studií) a pálení v ústech nebo pálení jazyka (9 studií).

Jak to zařadit. Padesát z 51 studií mělo vysoké riziko zkreslení – autoři ale uvádějí, že u gingivitidy a plaku to hodnocení kvality neovlivnilo, protože další výzkum jejich odhad velmi pravděpodobně nezmění.

To, co si z toho odnést, je rozdělení: na plak velmi silně, na zánět dásní u mírných případů bez klinického významu, na zabarvení spolehlivě.

Kolik to dělá v procentech. Systematický přehled publikovaný v Journal of Clinical Periodontology prošel 1 355 titulů a zahrnul 30 publikací.

Proti kontrole činilo snížení plaku 33 % a gingivitidy 26 %. Index zabarvení podle Lobeneho byl naopak vyšší o 0,91 (95% CI 0,12 až 1,70). Skupiny s chlorhexidinem vykazovaly významně větší zabarvení.

Dá se zabarvení obejít? Systematický přehled v International Journal of Dental Hygiene porovnával chlorhexidin v pastě nebo gelu proti ústní vodě. Z 2 256 titulů vyhovělo pět publikací.

Výsledky:

Tři z pěti studií ukázaly lepší účinek na plak ve prospěch ústní vody.

V indexu gingivitidy a v krvácení nebyly významné rozdíly.

Ústní voda způsobovala významně větší zabarvení zubů než pasta nebo gel.

Autoři uzavírají, že chlorhexidinový gel plak potlačí do určité míry, ale ne tak jako ústní voda – a že když nelze provádět běžnou denní hygienu, je ústní voda přípravkem první volby.

Celkový obraz. Chlorhexidin je nejlépe prozkoumaná složka v tomhle adresáři. A právě proto je u něj vidět něco, co se u méně prozkoumaných látek schová: velký účinek na jeden ukazatel, klinicky nevýznamný na druhý a spolehlivý nežádoucí účinek na třetí.

Komu sedí a komu ne

Po zubním zákroku nebo když nelze čistit zuby: tady je chlorhexidin první volbou a přesně na tohle je určený.

Kdo ho používá dlouhodobě místo čištění: to je nedorozumění. V citovaných studiích byl doplňkem k mechanické hygieně, ne její náhradou.

Kdo si ho kupuje na zánět dásní: Cochrane přehled uvádí u lidí s mírným zánětem snížení, které nebylo považováno za klinicky významné. U středně těžkého a těžkého zánětu jsou data nedostatečná – tam patří zubař.

Kdo vybírá mezi 0,12 % a 0,2 %: podle Cochrane přehledu neexistuje důkaz, že by jedna koncentrace byla účinnější než jiná.

Komu vadí zabarvení zubů: výplach po dobu 4 týdnů a déle zabarvení způsobuje, doloženo s velkým efektem. Pasta nebo gel barví méně, ale na plak působí slaběji.

Kdo má citlivou sliznici: hlášené nežádoucí účinky zahrnují bolestivost, podráždění, olupování i vředy a eroze sliznice.

Kdo čistí zuby pastou s laurylsulfátem: nechte mezi čištěním a výplachem aspoň půl hodiny, jinak se obě látky zneškodní.

Těhotenství a kojení: konzultovat.

S čím kombinovat

U chlorhexidinu je nesnášenlivost s běžnou zubní pastou nejpraktičtější věcí, kterou o něm vědět.

Chlorhexidin a laurylsulfát sodný se navzájem ruší. Kationtový chlorhexidin se váže na aniontový tenzid a oba ztratí účinek. Odstup aspoň 30 minut mezi čištěním a výplachem není doporučení, ale podmínka.

Co dává smysl:

• Krátkodobé použití – po zákroku, při zánětu, když nelze čistit
• Jako doplněk mechanické hygieny, ne místo ní
• Pasta nebo gel místo ústní vody, pokud vadí zabarvení – za cenu slabšího účinku na plak

Co je zbytečné:

• Hledat vyšší koncentraci. Důkaz o rozdílu mezi koncentracemi chybí
• Používat ho měsíce. Zabarvení po 4 týdnech a déle je doložené
• Očekávat od něj vyřešení zánětu dásní. U mírného zánětu nebylo snížení klinicky významné

A rozlišení, které se plete: chlorhexidin není fluorid. Fluorid působí na sklovinu a proti kazu, chlorhexidin na bakterie a proti plaku. Nenahrazují se.

Bezpečnost a regulace

Chlorhexidin je v EU regulovaný přílohou V a VI nařízení (ES) č. 1223/2009 s koncentračními limity.

Nežádoucí účinky jsou z Cochrane přehledu 51 studií doložené a nejsou zanedbatelné:

Vnější zabarvení zubů – velký nárůst po 4 až 6 týdnech, potvrzený i po 7 až 12 týdnech a po šesti měsících.

Porucha nebo změna chuti – hlášená v 11 studiích.

Účinky na ústní sliznici včetně bolestivosti, podráždění, mírného olupování a vředů či erozí – hlášené ve 13 studiích.

Pálení v ústech nebo pálení jazyka – hlášené v 9 studiích.

Tvorba zubního kamene – výsledky přehledu byly v tomhle bodě neprůkazné.

Proto je chlorhexidin určený na krátkodobé použití.

A jedna vážnější, byť vzácná věc: anafylaktické reakce na chlorhexidin jsou popsané, hlavně v souvislosti se zdravotnickým použitím. Kdo měl na chlorhexidin reakci, měl by na to upozornit před zákroky.

V těhotenství a při kojení konzultovat.

Co bezpečnostním problémem není: zabarvení zubů. Je vnější, nejde o poškození skloviny a odstraní ho dentální hygiena.

Kde ji najdete

V ústních vodách, obvykle v koncentraci 0,12 % nebo 0,2 % – hlavní použití.

V zubních gelech a pastách, kde barví méně, ale působí na plak slaběji.

V přípravcích po zubních zákrocích.

V kožních antiseptikách a v chirurgické dezinfekci – to je oddělená kategorie se samostatnou regulací.

V čisticích produktech pro pleť se sklonem k akné, tam v nízkých koncentracích.

Jako konzervant v kosmetice, kde s ústní hygienou nesouvisí.

Ve složení stojí jako Chlorhexidine Digluconate nebo příbuzné soli. U ústních vod bývá koncentrace uvedená na obale.

Vodítko: pokud produkt slibuje dlouhodobé používání, stojí za to vědět, že zabarvení zubů po 4 týdnech a déle je doložené.

Časté mýty

„Chlorhexidin vyřeší zánět dásní.“ Cochrane přehled 51 studií uvádí u lidí s mírným zánětem snížení gingivitidy o 0,21 na škále 0–3 – s vysokou kvalitou důkazu, ale nepovažované za klinicky významné. U středně těžkého a těžkého zánětu jsou data nedostatečná.

„Silnější koncentrace zabere líp.“ Podle Cochrane přehledu neexistuje důkaz, že by jedna koncentrace chlorhexidinu byla účinnější než jiná.

„Zabarvení zubů se dá vyhnout, když se vyplachuje opatrně.“ Nedá. Výplach po dobu 4 týdnů a déle zabarvení způsobuje – jde o velký efekt doložený opakovaně.

„Ústní voda s chlorhexidinem nahradí čištění zubů.“ Ve všech citovaných studiích byl chlorhexidin hodnocen jako doplněk k mechanické hygieně. Navíc se ruší s laurylsulfátem z běžné pasty, takže mezi čištěním a výplachem patří odstup aspoň půl hodiny.