Léky a slunce (fototoxicita)

Co to je

Fotosenzitivita po lécích znamená, že kůže reaguje na sluneční záření silněji, než by odpovídalo době strávené venku. Nejtypičtějším projevem je spálení, které přišlo dřív a snáz, než mělo.

Dělí se na dva typy:

Fototoxická reakce – častější. Lék v kůži pohltí ultrafialové záření a vzniklá energie poškodí okolní buňky. Není v tom imunita, je to chemie – proto může nastat už při prvním setkání a u kohokoli, kdo dostane dost léku a dost slunce.

Fotoalergická reakce – vzácnější. Světlo změní lék tak, že ho imunitní systém začne rozpoznávat jako cizí. Vzniká tedy kontaktní alergie, jen spuštěná světlem.

Léky, které se v citovaném přehledu rozebírají:

Hydrochlorothiazid – močopudný lék na vysoký tlak

Doxycyklin a fluorochinolony – antibiotika, viz antibiotika u akné

Amiodaron – na poruchy srdečního rytmu

Voriconazol – protiplísňový lék

Chlorpromazin

Nesteroidní protizánětlivé léky

Vemurafenib – cílená protinádorová léčba

A co je na téhle stránce podstatné: je to jev, který se podle autorů přehledu hlásí méně, než se skutečně děje.

Co dělá s pletí

Fototoxická reakce potřebuje tři věci najednou: lék v kůži, ultrafialové záření a dost obojího.

Molekula léku pohltí foton a přejde do energeticky bohatého stavu. Tu energii pak předá dál – nejčastěji kyslíku, čímž vzniknou reaktivní formy kyslíku, které poškodí membrány a DNA okolních buněk. Výsledkem je něco, co vypadá jako přehnané spálení, obvykle ostře ohraničené na místa vystavená světlu.

Z mechanismu plyne, na čem to závisí – a citovaný přehled to vyjmenovává:

Na dávce léku.

Na míře expozice ultrafialovému záření.

Na typu ultrafialového záření.

Na tom, kolik léku se v kůži rozptýlí.

Z toho plynou dvě praktické věci.

První: je to záležitost dávky, ne přecitlivělosti. Fototoxická reakce může potkat kohokoli, kdo splní všechny podmínky – nepotřebuje k tomu žádnou předchozí náchylnost.

Druhá – a proto tahle stránka existuje: protože je typ záření jedním z faktorů, záleží na tom, před čím opalovací přípravek chrání. Řada léků reaguje na UVA, které proniká hlouběji, prochází sklem a v běžném vnímání „neopaluje“. Přípravek s vysokým SPF a slabou UVA ochranou tedy nemusí stačit – viz avobenzon.

A odlišení od sousedního tématu: léky a pigmentace jsou jiný jev. Tam jde o ztmavnutí kůže bez slunce, tady o reakci na světlo. Některé léky ale dělají obojí.

Co ukázal výzkum

Jak časté to je a u kterých léků. Přehled publikovaný v Journal of Photochemistry and Photobiology shrnuje fototoxicitu běžně předepisovaných léků.

Autoři začínají konstatováním, které je pro celou stránku určující:

Fotosenzitivita na strukturně různorodé léky je běžná, ale nedostatečně hlášená nežádoucí kožní reakce.

Dále popisují rozdělení na fototoxické a fotoalergické reakce a uvádějí, že fototoxická reakce nastává, když je kůže vystavena slunečnímu záření po podání lokálního nebo celkového léku s fotosenzibilizujícím účinkem.

Na čem to podle nich závisí: na dávce léku, na míře expozice ultrafialovému záření, na typu ultrafialového záření a na tom, kolik léku se v kůži rozptýlí.

A teď věta, která je pro čtení všech čísel v téhle oblasti klíčová:

„Přesná predikce výskytu a závažnosti fototoxické reakce je obtížná kvůli nedostatku literatury, což naznačuje, že fototoxicita může být častější, než se hlásí.“

Metodika: rozsáhlý přehled literatury s předem stanovenými kritérii, který zahrnul metaanalýzy, systematické přehledy, přehledové práce a kazuistiky dostupné v plném textu zdarma, doplněný o práce z citovaných zdrojů.

Rozebírané léky a skupiny: amiodaron, voriconazol, chlorpromazin, doxycyklin, fluorochinolony, hydrochlorothiazid, nesteroidní protizánětlivé léky a vemurafenib.

A závěr, který jde za akutní reakci:

Protože roste souvislost mezi fotosenzibilizujícími léky a rostoucím výskytem rakoviny kůže, věnuje se přehled i dlouhodobým důsledkům fotokarcinogeneze.

Jak to zařadit – a je potřeba být přesný ve dvou směrech.

Za prvé, ta věta o nedostatečném hlášení. Znamená, že údaje o výskytu, které se uvádějí, jsou spodní odhad. Nezname to ale, že je jev častý – znamená to, že nevíme, jak častý je. Autoři to sami označují za obtíž, ne za zjištění.

A je jasné proč: spálení po lécích vypadá jako spálení. Nikdo ho nehlásí jako nežádoucí účinek léku, protože se to nabízí vysvětlit jinak.

Za druhé, ta souvislost s rakovinou kůže. Autoři píší o rostoucí souvislosti, ne o prokázané příčině. Je to formulace opatrná a je poctivé ji nezesilovat.

Zároveň není důvod ji podceňovat: mechanismus je věrohodný – opakované poškození DNA ultrafialovým zářením je doložená cesta ke vzniku nádorů kůže, a fotosenzibilizující lék tuhle expozici zesiluje.

Za třetí, metodická poznámka. Přehled zahrnoval i kazuistiky a omezil se na práce dostupné v plném textu zdarma. To druhé je praktické omezení, které mohlo výběr ovlivnit – a autoři ho uvádějí otevřeně.

Celkový obraz. Fotosenzitivita po lécích je popsaný jev u řady běžných léků, závisí na dávce léku a na množství i typu ultrafialového záření, a podle autorů je hlášená méně, než jak často nastává. Dlouhodobě se zvažuje i souvislost s výskytem rakoviny kůže – zatím jako souvislost, ne jako prokázaná příčina.

Komu sedí a komu ne

Kdo se spálil rychleji, než čekal: stojí za to projít léky. Nejtypičtější projev fototoxické reakce je spálení, které přišlo dřív a snáz, ostře ohraničené na osluněná místa.

Kdo bere hydrochlorothiazid: je mezi rozebíranými léky. Je to častý lék na vysoký tlak a bere ho hodně lidí dlouhodobě. Nevysazujte ho sami – řešením je ochrana, ne přerušení léčby.

Kdo bere doxycyklin nebo fluorochinolony: obojí je uvedené. U antibiotik na akné je to jeden z důvodů, proč se u nich denní UV ochrana zmiňuje jako podmínka.

Kdo bere nesteroidní protizánětlivé léky: jsou mezi rozebíranými skupinami – včetně lokálních gelů na bolest, které se často nanášejí právě na místa, která pak zůstanou odhalená.

Kdo je na cílené protinádorové léčbě: vemurafenib je uvedený jmenovitě. To se řeší v rámci onkologické péče.

Kdo se spoléhá na vysoké SPF: záleží i na typu záření. Řada těchhle reakcí souvisí s UVA, které prochází sklem a „neopaluje“ viz avobenzon.

Kdo bere rizikový lék dlouhodobě: dlouhodobě se zvažuje souvislost s výskytem rakoviny kůže. Zatím jako souvislost, ne jako prokázaná příčina – ale je to důvod brát ochranu vážně po celý rok.

Kdo si myslí, že se to týká jen léta: UVA prochází mraky i sklem. Reakce se popisují i mimo dovolenou.

S čím kombinovat

U fotosenzitivity po lécích jde o ochranu, ne o vysazení.

Co funguje:

• UV ochrana se silnou UVA složkou. Ne jen vysoké SPF – typ záření je jeden ze čtyř jmenovaných faktorů
• Oblečení, klobouk, stín. U výrazné reakce je to spolehlivější než krém
• Vyhnout se poledním hodinám
• Ochrana i za sklem u aut a oken, kde UVA prochází
• Zeptat se lékárníka při vydání nového léku, jestli patří mezi fotosenzibilizující
• Zvážit načasování dávky – to je ale otázka pro lékaře, ne pro vlastní úpravu

Co nedělat:

• Vysazovat lék sám. Fototoxická reakce je nepříjemná, ale léky na tlak, na srdce nebo protinádorová léčba se berou ze závažných důvodů
• Spoléhat jen na číslo SPF
• Předpokládat, že to bylo jednorázové. Závisí to na dávce a expozici – při stejné kombinaci se to opakuje

A rozlišení, které se hodí: fototoxická reakce vypadá jako přehnané spálení a nastane rychle. Fotoalergická reakce vypadá spíš jako ekzém a přichází se zpožděním. První je chemická, druhá imunitní.

Bezpečnost a regulace

Léky uvedené na téhle stránce jsou léčiva, ne kosmetické složky.

Co je popsané. Podle citovaného přehledu je fotosenzitivita na strukturně různorodé léky běžná, ale nedostatečně hlášená nežádoucí kožní reakce. Dělí se na fototoxickou a fotoalergickou.

Na čem závisí: na dávce léku, na míře expozice ultrafialovému záření, na typu ultrafialového záření a na množství léku rozptýleného v kůži.

Rozebírané léky: amiodaron, voriconazol, chlorpromazin, doxycyklin, fluorochinolony, hydrochlorothiazid, nesteroidní protizánětlivé léky a vemurafenib.

Jak silný je ten doklad. Autoři uvádějí, že přesná predikce výskytu a závažnosti je obtížná kvůli nedostatku literatury. Znamená to, že údaje o výskytu jsou spodní odhad – ne že je jev prokazatelně častý.

Metodicky: přehled zahrnoval i kazuistiky a byl omezen na práce dostupné v plném textu zdarma. Autoři to uvádějí otevřeně.

Dlouhodobé riziko. Autoři uvádějí rostoucí souvislost mezi fotosenzibilizujícími léky a rostoucím výskytem rakoviny kůže a věnují se dlouhodobým důsledkům fotokarcinogeneze. Je to formulováno jako souvislost, ne jako prokázaná příčina.

Co z toho neplyne. Že by se rizikové léky měly vysazovat. Řešením je ochrana před zářením, ne přerušení léčby – a rozhodnutí o léku patří lékaři.

V těhotenství platí totéž co jinde.

A co říct nemůžu: u kolika lidí k reakci dojde. Právě to autoři označují za obtížně předvídatelné a nedostatečně zdokumentované.

Kde ji najdete

Ne v kosmetice. Jsou to léčiva.

Skupiny rozebírané v citovaném přehledu:

• Hydrochlorothiazid – močopudný lék, běžný u vysokého tlaku
• Doxycyklin a fluorochinolony – antibiotika
• Amiodaron – na poruchy srdečního rytmu
• Voriconazol – protiplísňový lék
• Chlorpromazin
• Nesteroidní protizánětlivé léky – včetně lokálních gelů na bolest
• Vemurafenib – cílená protinádorová léčba

Kde informaci najdete u konkrétního léku: v příbalové informaci, obvykle v části o nežádoucích účincích nebo v upozorněních. Bývá tam formulace o vyhýbání se slunečnímu záření a soláriím.

A v kosmetice: fotosenzibilizující účinek se popisuje i u některých rostlinných složek s obsahem furokumarinů – například u citrusových silic lisovaných za studena. To je ale jiná a slabší kategorie než léky.

Časté mýty

„Spálil jsem se, protože byl krém slabý.“ Nemusí to tak být. Fototoxická reakce po lécích vypadá jako přehnané spálení a nastane při expozici, která by jinak nestačila. Podle citovaného přehledu je to běžná, ale nedostatečně hlášená reakce.

„Vysoké SPF mě ochrání.“ Ne nutně. Typ ultrafialového záření je jeden ze čtyř jmenovaných faktorů a řada reakcí souvisí s UVA, které prochází sklem a v běžném vnímání „neopaluje“.

„Fototoxicita je alergie, tu buď mám, nebo nemám.“ Fototoxická reakce není imunitní. Závisí na dávce léku a množství záření – může potkat kohokoli, kdo splní obě podmínky. Fotoalergická reakce je něco jiného a je vzácnější.

„Když mi lék dělá problémy na slunci, přestanu ho brát.“ To je rozhodnutí lékaře. Řešením je ochrana před zářením, ne přerušení léčby na tlak, na srdce nebo protinádorové terapie.

„Fotosenzibilizující léky prokazatelně způsobují rakovinu kůže.“ Autoři přehledu píší o rostoucí souvislosti, ne o prokázané příčině. Mechanismus je věrohodný, ale je poctivé tu formulaci nezesilovat.

„Týká se to jen léta a dovolené.“ UVA prochází mraky i okenním sklem, takže expozice běží po celý rok.