Kortikosteroidy

Co to je

Lokální kortikosteroidy nejsou kosmetické složky. Jsou to registrovaná léčiva, v kosmetických přípravcích zakázaná – a jejich nález ve „bylinném krému“ z e-shopu znamená nelegální produkt, ne bonus.

Do adresáře patří ze dvou důvodů: protože je má doma skoro každý a protože strach z nich je natolik rozšířený, že sám o sobě představuje doložený zdravotní problém.

Dělí se podle síly, ne podle koncentrace – a to je nejčastější nedorozumění. Evropské dělení má čtyři třídy:

I. slabé – hydrokortison. V Česku dostupný i bez předpisu v nízkých koncentracích

II. středně silné – například triamcinolon

III. silné – betamethason, mometason

IV. velmi silné – klobetasol

Procento na obalu nevypovídá o síle. 0,05% klobetasol je řádově silnější než 1% hydrokortison, přestože má nižší číslo. Kdo porovnává steroidy podle procent, porovnává nesouměřitelné věci.

A tahle stránka není návod k samoléčbě. Je to shrnutí toho, co o jejich bezpečnosti víme – protože právě tam je největší rozdíl mezi tím, čeho se lidé bojí, a tím, co je změřené.

Co dělá s pletí

Kortikosteroidy se vážou na nitrobuněčný glukokortikoidní receptor a přes něj ovlivňují přepis genů. Tlumí tvorbu zánětlivých látek, omezují množení buněk a zužují cévy – odtud i to, že po nich zarudnutí rychle bledne.

Z mechanismu plynou tři věci, které jsou pro praxi rozhodující:

Tlumení množení buněk je zároveň zdrojem obávaného nežádoucího účinku. Dlouhodobé silné potlačení může vést ke ztenčení kůže (atrofii), protože se zpomalí obnova. Obava tedy není iracionální – vychází přímo z toho, jak látka funguje.

Vstřebávání závisí na místě. Kůže víček, obličeje a záhybů je tenká a propustná, dlaně a chodidla naopak velmi odolné. Táž mast má proto na různých místech řádově jiný účinek i riziko.

Přerušované použití je něco jiného než trvalé. A právě tenhle rozdíl je klíčem k celé bezpečnostní debatě, protože data, o kterých je řeč dál, se týkají přerušovaného použití při vzplanutí – ne každodenního mazání po léta.

Množství se měří v jednotkách konečku prstu (fingertip unit) – pruh masti od konečku po první kloub pokryje plochu dvou dlaní. Nepřesná informace o množství je přitom jedním z doložených zdrojů strachu z těchto přípravků.

Co ukázal výzkum

Nejdřív to, čeho se lidé bojí – protože je to změřené. Multicentrická studie publikovaná v British Journal of Dermatology analyzovala 208 dotazníků od pacientů s atopickou dermatitidou a rodičů, sebraných na pěti fakultních pracovištích a u 53 soukromých dermatologů.

Výsledky:

80,7 % respondentů uvedlo obavy z lokálních kortikosteroidů.

36 % přiznalo, že se léčbou neřídí.

S čím obavy souvisely: s potřebou ujištění, s představou, že kortikosteroidy procházejí kůží do krevního oběhu, s dřívějším nežádoucím účinkem, s nejednotnými informacemi o tom, kolik krému nanést, se snahou léčit se co nejkratší dobu a se špatnou spoluprací při léčbě.

A nález, který o povaze jevu říká nejvíc: strach z kortikosteroidů nesouvisel s tíží atopické dermatitidy.

Závěr autorů: jde o skutečný a složitý jev, běžný mezi pacienty, který má důležitý dopad na dodržování léčby.

A teď, co o riziku skutečně víme. Systematický přehled publikovaný v Skin Health and Disease hodnotil nežádoucí účinky dlouhodobého používání, s minimálně ročním sledováním, a kvalitu důkazů posuzoval metodou GRADE.

Zahrnul sedm studií – dvě randomizované (n = 2 570, z toho 1 288 na kortikosteroidech), dvě kohortové a tři případové kontroly.

Zjištění z obou randomizovaných studií, tříleté a pětileté, u dětí:

Přerušované používání kortikosteroidů pravděpodobně vede k malému nebo žádnému rozdílu v riziku poruch růstu, mimokožních infekcí, oslabené odpovědi na očkování a lymfomů či jiných nádorů.

Pětiletá studie zaznamenala jediný případ atrofie kůže – z 1 213 lidí v rameni s kortikosteroidy mírné až střední síly.

V tříleté studii nebyl u 75 pacientů na mírných až středně silných přípravcích hlášen ani jeden případ klinické nedostatečnosti nadledvin.

Dvě případové kontroly našly malé souvislosti s diabetem 2. typu a s lymfomem, ale důkaz je velmi nejistý.

A teď to, co přehled nenašel – a je to stejně důležité:

Nebyly nalezeny žádné dlouhodobé studie týkající se odvykacího syndromu po kortikosteroidech (topical steroid withdrawal) ani očních problémů.

Závěr autorů je vyvážený: přehled přináší určitá uklidňující data o růstu a ztenčení kůže při přerušovaném používání až po dobu pěti let, ale mnoho mezer ve vědění zůstává.

Kde je ta mezera největší. Systematický přehled publikovaný v BMC Pediatrics porovnával dlouhodobé studie kortikosteroidů a kalcineurinových inhibitorů u dětí do 12 let. Z 27 studií jich 21 zahrnovalo 5 825 dětí na kalcineurinových inhibitorech a šest 1 999 dětí na kortikosteroidech.

A tady je rozdíl v kvalitě dat zřetelný:

Studie s kortikosteroidy se omezovaly na přípravky nízké až střední síly a všechny kromě jedné postrádaly kontrolu vehikulem.

Bezpečnostní data v nich byla hlášena hůř – výskyt ukončení kvůli nežádoucím účinkům řešily jen dvě studie a systémové i kožní nežádoucí účinky většinou nebyly hlášeny vůbec.

Autoři výslovně upozorňují na nedostatek informací o bezpečnosti dlouhodobé samostatné léčby středně silnými až silnými kortikosteroidy u dětí.

Celkový obraz. Tenhle případ je v adresáři ojedinělý tím, že obě strany mají kus pravdy.

Strach je nepřiměřený tam, kde jsou data: u přerušovaného používání mírných až středně silných přípravků je jeden případ atrofie z 1 213 lidí za pět let.

A oprávněný tam, kde data chybějí: u dlouhodobé samostatné léčby silnými přípravky a u odvykacího syndromu, ke kterému nebyla nalezena žádná dlouhodobá studie.

Komu sedí a komu ne

Tohle je otázka pro lékaře, ne pro adresář. Následující body slouží k orientaci, ne k rozhodování o léčbě.

Kdo se bojí kortikosteroidy použít: obava je běžná – 80,7 % pacientů ji uvádí – ale u přerušovaného použití mírných až středně silných přípravků jsou data uklidňující. Neléčený ekzém není bezpečnější volba.

Kdo je používá dlouhodobě sám bez kontroly: tady data chybějí. Přehled výslovně upozorňuje na nedostatek informací o bezpečnosti dlouhodobé samostatné léčby středně silnými až silnými přípravky.

Obličej, víčka a záhyby: tenká a propustná kůže. Sem patří jen to, co lékař určí, a jen krátce.

Kdo neví, kolik nanést: nejednotné informace o množství jsou doloženým zdrojem strachu. Jednotka konečku prstu je způsob, jak to určit – a je legitimní se na to lékaře zeptat.

Kdo řeší odvykací syndrom: citovaný přehled nenašel žádné dlouhodobé studie k tomuhle tématu. To neznamená, že jev neexistuje – znamená to, že o něm nemáme data.

Kdo hledá kortikosteroid v kosmetice: v EU je to zakázané. Přítomnost steroidu v „přírodním“ krému znamená nelegální produkt.

Těhotenství a kojení: konzultovat.

S čím kombinovat

Kortikosteroidy jsou léčiva a o jejich kombinacích rozhoduje lékař. Následující body vysvětlují souvislosti, nenahrazují jeho pokyny.

Co se v praxi kombinuje:

• Emoliencia a bariérová péče. Ceramidy, močovina, koloidní oves – používají se souběžně a s odstupem po nanesení léčiva
• Kalcineurinové inhibitory jako udržovací léčba. Podle citovaného přehledu jsou pro ni data robustnější než u kortikosteroidů
• Vitamín B12 v krému má na atopickou dermatitidu vlastní randomizovanou studii

Co je zbytečné až rizikové:

• Používat silný přípravek na obličej, protože „na těle zabral.“ Propustnost kůže se mezi místy liší řádově
• Nanášet méně, než je předepsáno, ze strachu. Právě to je mechanismus, kterým strach z kortikosteroidů zhoršuje výsledek – 36 % pacientů v citované studii přiznalo, že se léčbou neřídí
• Kombinovat s okluzí bez pokynu lékaře. Okluze zvyšuje vstřebání

A věcná poznámka: rychlé vysazení po delším používání je situace, ke které chybějí data. Citovaný přehled nenašel k odvykacímu syndromu žádnou dlouhodobou studii, takže postup patří k lékaři, ne k odhadu.

Bezpečnost a regulace

Kortikosteroidy jsou v kosmetice v EU zakázané. Jsou to registrovaná léčiva a jejich přítomnost v kosmetickém přípravku znamená nelegální produkt.

Co o dlouhodobé bezpečnosti víme, shrnul systematický přehled s hodnocením GRADE:

Přerušované používání pravděpodobně vede k malému nebo žádnému rozdílu v riziku poruch růstu, mimokožních infekcí, oslabené odpovědi na očkování a nádorů.

Pětiletá randomizovaná studie zaznamenala jediný případ atrofie kůže z 1 213 lidí v rameni s mírnými až středně silnými přípravky.

V tříleté studii nebyl u 75 pacientů hlášen žádný případ klinické nedostatečnosti nadledvin.

Malé souvislosti s diabetem 2. typu a lymfomem našly dvě případové kontroly, ale důkaz je velmi nejistý.

A teď mezery, které jsou stejně důležité jako nálezy:

Žádné dlouhodobé studie k odvykacímu syndromu ani k očním problémům nebyly nalezeny.

Chybějí informace o bezpečnosti dlouhodobé samostatné léčby středně silnými až silnými přípravky – studie se omezovaly na nízkou až střední sílu a všechny kromě jedné postrádaly kontrolu vehikulem.

V těhotenství a při kojení konzultovat.

A jedna věc, kterou je poctivé říct: neléčený ekzém má vlastní rizika – od poruch spánku po infekce narušené kůže. Bezpečnostní rozvaha není mezi léčbou a ničím, ale mezi léčbou a neléčeným onemocněním.

Kde ji najdete

V lékárně na předpis – většina přípravků.

Volně prodejný hydrokortison v nízkých koncentracích, tedy nejslabší třída.

V kombinovaných přípravcích s antibiotikem nebo antimykotikem, na předpis.

Ne v kosmetice. V EU jsou kortikosteroidy v kosmetických přípravcích zakázané.

A jedna varovná souvislost: v „bylinných“ a „přírodních“ krémech ze zahraničních e-shopů se opakovaně nacházejí nedeklarované kortikosteroidy. Právě proto krém, který na ekzém zabírá „zázračně rychle“ a nemá to podle složení čím, stojí za podezření.

Ve složení léčivého přípravku najdete účinnou látku pod názvem jako Hydrocortisone, Mometasone Furoate nebo Clobetasol Propionate – a v příbalové informaci třídu síly, což je údaj podstatnější než procento.

Časté mýty

„Kortikosteroidy ztenčují kůži, proto se jim raději vyhnout.“ Obava vychází z reálného mechanismu, ale data ji u přerušovaného použití nepotvrzují: pětiletá randomizovaná studie zaznamenala jediný případ atrofie z 1 213 lidí na mírných až středně silných přípravcích.

„Procenta ukazují sílu.“ Neukazují. 0,05% klobetasol je řádově silnější než 1% hydrokortison. Rozhoduje třída síly, ne číslo na obalu.

„Kortikosteroidy se vstřebávají do krve a působí na celé tělo.“ Tahle představa je v citované studii jedním z doložených zdrojů strachu. V tříleté randomizované studii nebyl u 75 pacientů na mírných až středně silných přípravcích hlášen žádný případ klinické nedostatečnosti nadledvin.

„Odvykací syndrom po steroidech je vyvrácený.“ Není vyvrácený ani potvrzený. Citovaný přehled nenašel k němu žádné dlouhodobé studie – to je mezera v datech, ne důkaz o neexistenci.