Aktinické keratózy

Co to je

Aktinická keratóza – česky sluneční rohovatění – je drsné, šupinaté místo na kůži, které vzniklo z dlouhodobého ultrafialového záření. Bývá spíš cítit než vidět: na pohled nenápadné, na dotek jako smirkový papír.

Objevuje se tam, kde slunce svítilo desítky let: na čele, na nose, na uších, na pleši, na hřbetech rukou a na předloktích.

Není to kosmetický problém. Je to předstupeň dlaždicobuněčného karcinomu – nádoru kůže. Většina keratóz se v nádor nezmění, ale některé ano, a předem se nedá říct které.

Do adresáře patří ze tří důvodů.

Lidé si je pletou se suchou kůží a roky je promašťují krémem.

Jsou to důsledky téhož, před čím chrání celá skupina stránek o UV filtrech – jen viditelné až po desetiletích.

A prodává se na ně spousta věcí, které s doloženou léčbou nemají nic společného.

Léčba je vždycky v rukou lékaře. Hlavní název stránky – tirbanibulin – je jeden z novějších lokálních léků; studii k němu jsem ale nečetl, takže o jeho účinnosti tady nic netvrdím.

Co dělá s pletí

Ultrafialové záření poškozuje DNA v buňkách pokožky. Většina poškození se opraví, ale část se s každým dalším ozářením nasčítá. Po letech některé buňky získají změny, které jim dovolí dělit se rychleji a nedozrávat správně. Vznikne drsné šupinaté ložisko.

A teď pojem, který u tohohle onemocnění rozhoduje o všem: pole poškozené sluncem.

Změněné buňky nejsou jen v tom místě, které vidíte. Jsou v celé oblasti, která byla roky ozařovaná – jen tam ještě nedosáhly bodu, kdy je poznáte hmatem. V odborných textech se pro to používá pojem field cancerization, tedy zezhoubnění celého pole.

Z toho plyne praktický důsledek, který vysvětluje spoustu zklamání:

Odstranit jedno ložisko neřeší nic. Kolem něj je pole, ze kterého vyrostou další.

Proto se postupy dělí na dvě skupiny: cílené na jedno ložisko (například vymražení) a cílené na celé pole – masti, které se nanášejí na plochu, nebo fotodynamická léčba.

Jak funguje fotodynamická léčba. Na kůži se nanese látka, kterou změněné buňky přednostně pohltí a přemění na světlocitlivou sloučeninu. Pak se oblast ozáří světlem určité vlnové délky. Ve světlocitlivých buňkách vzniknou reaktivní formy kyslíku a buňky zaniknou.

Její slabina je prostá a je předmětem výzkumu níž: látka se musí do buněk dostat. U ztluštělých, hodně zrohovatělých ložisek to nejde snadno.

Co ukázal výzkum

Studie, jejíž nejzajímavější výsledek je v kontrolní skupině.

Multicentrická randomizovaná otevřená studie zařadila 117 pacientů s mírnými až středně těžkými aktinickými keratózami – nejvýš šesti ložisky – a rozdělila je do tří skupin:

Skupina A: retinol ústy, 50 000 mezinárodních jednotek denně

Skupina B: totéž plus lékařská širokospektrá fotoprotekce obsahující piroxikam

Skupina C: běžná doporučení k ochraně před sluncem

Léčba trvala 6 měsíců, sledování další 3 měsíce. Hlavním ukazatelem byla změna indexu rozsahu a závažnosti (AKASI).

Výsledky:

Skupina A: pokles o 19,3 % v 6. měsíci (p < 0,05) a o 22,5 % v 9. měsíci (p < 0,01)

Skupina B: pokles o 24,1 % ve 3. měsíci, o 34,9 % v 6. a o 38,8 % v 9. – všechny p < 0,0001

Skupina C: žádná významná změna

Celková účinnost byla hodnocena jako dobrá nebo velmi dobrá u 69 % ve skupině A a 88 % ve skupině B; vyčištění ložisek u 56 % a 82 %.

A teď to podstatné – a je toho pět.

První: skupina C se nezlepšila vůbec. Dostala jen doporučení chránit se před sluncem. Nedostala přípravek.

To je zásadní pro výklad rozdílu. Skupina B se neporovnávala s lidmi, kteří se opravdu chránili – porovnávala se s lidmi, kterým to někdo řekl. Rozdíl mezi doporučením a používáním je u ochrany před sluncem obrovský.

Jinými slovy: část rozdílu mezi B a C je nejspíš prostě rozdíl mezi tím, jestli člověk přípravek dostane do ruky, nebo jestli si ho má koupit sám.

Druhé: studie byla otevřená. Nikdo nebyl zaslepený – ani pacienti, ani hodnotící lékaři. A hodnotil se index závažnosti posuzovaný pohledem a celková účinnost slovním hodnocením. To je přesně druh ukazatele, který zaslepení potřebuje nejvíc.

Třetí: autoři sami nevědí, co za to může. Píšou, že jejich zjištění podporují další kontrolované studie, které by potvrdily účinnost a objasnily podíl jednotlivých zásahů. Skupina B totiž dostala dvě věci najednou – retinol i fotoprotekci – a rozložit to zpátky nejde.

Čtvrté: 50 000 jednotek retinolu denně je hodně. A věta o snášenlivosti stojí za doslovné čtení: žádné nežádoucí příhody související s léčbou nebyly formálně zaznamenány. To slovo formálně tam něco dělá. Není to totéž jako „nevyskytly se.“

Páté: studie byla do registru zapsána zpětně. To je slabší praxe než registrace předem, protože nedovoluje ověřit, že se hlavní ukazatel po cestě nezměnil.

Co z toho tedy zůstává. Že se u skupin s aktivní léčbou index zlepšil a u skupiny s pouhým doporučením ne. Kolik z toho připadá na retinol a kolik na to, že lidé dostali fotoprotektivní přípravek a používali ho, se z téhle práce zjistit nedá – a autoři to říkají sami.

Jak dostat léčivou látku dovnitř, když ložisko ztvrdlo.

Scoping review podle metodiky PRISMA-ScR shrnul 14 studií o tom, jestli pomůže předchozí ošetření laserem před fotodynamickou léčbou.

Myšlenka je fyzikální: laser naruší bariéru pokožky a světlocitlivá látka se dostane hlouběji. Je to stejná úvaha jako u mikrojehličkování – porušit povrch, aby se něco dostalo dovnitř.

Z těch 14 studií použilo 7 ablativní frakční CO₂ laser, 6 erbiový Er: YAG laser a jedna thuliový. Jedenáct porovnávalo přímo s fotodynamickou léčbou bez laseru.

Výsledek: předchozí ošetření laserem zlepšilo vyčištění ložisek, jejich časný úbytek nebo dlouhodobé udržení výsledku. V několika studiích také snížilo návratnost. Přínos byl nejvýraznější u tlustších ložisek a u polí odolávajících léčbě. Nežádoucí příhody byly obvykle místní a přechodné.

Jak to vážit. Je to scoping review – tedy práce, která mapuje, co existuje, a záměrně nesčítá výsledky do jednoho čísla. Neuvidíte v ní souhrnnou účinnost, protože jejím cílem není ji spočítat. To je poctivé, ale znamená to, že „zlepšilo“ je slovní shrnutí směru, ne velikosti.

A dává to smysl: přínos byl největší tam, kde byl problém největší – u tlustých ložisek, kam se látka jinak nedostane.

A jedna práce, na které se dá vysvětlit užitečná statistická veličina.

Studie publikovaná v American Journal of Transplantation sestavila polygenní rizikové skóre – tedy odhad rizika spočítaný z mnoha genetických variant najednou – pro aktinické keratózy. Vycházela z celogenomových dat 140 339 případů a 1 430 776 kontrol a ověřovala se ve čtyřech souborech evropského původu.

Proč právě u příjemců transplantátů: mají kvůli tlumení imunity výrazně vyšší riziko aktinických keratóz i dlaždicobuněčného karcinomu.

Výsledky:

U lidí bez transplantace bylo skóre silně spojeno s vysokým počtem ložisek – pětinásobné riziko vzniku 20 a více keratóz na každou směrodatnou odchylku skóre (poměr šancí 5,06; 4,69–5,46).

U příjemců transplantátů až 2,5násobné riziko vzniku alespoň jedné.

Nejrizikovějších 20 % lidí mělo proti prostředním 60 % devítinásobné riziko (poměr šancí 8,61) u netransplantovaných a dvojnásobné u transplantovaných.

A teď to číslo, které je poučnější než všechna předchozí.

Skóre zlepšilo předpověď 20 a více ložisek o 13 % nad rámec věku a pohlaví – plocha pod křivkou vzrostla z 0,77 na 0,90.

Co je plocha pod křivkou. Je to míra toho, jak dobře model rozliší dva lidi: kdyby se náhodně vybral jeden, kdo onemocní, a jeden, kdo ne, je to pravděpodobnost, že model dá vyšší riziko tomu prvnímu. Hodnota 0,5 je hod mincí. Hodnota 1,0 je dokonalé rozlišení.

A teď se podívejte na to výchozí číslo: samotný věk a pohlaví daly 0,77.

To je docela dost. Celý genetický aparát – celogenomová data z více než půldruhého milionu lidí – přidal 0,13.

Nechci tím říct, že to není užitečné. U příjemců transplantátů, kde jde o hodně, může i takové zlepšení pomoci určit, kdo potřebuje sledovat dřív a častěji. Ale je to dobrá připomínka, že největším rizikovým faktorem zůstává, kolik je vám let a kolik slunce jste za život dostali – a to druhé se dá ovlivnit.

Omezení: soubory byly evropského původu a některé velmi malé (357 a 963 osob). Na jiné populace se to přenášet nedá.

Co říct nemůžu. Nemám čitelná data k tirbanibulinu ani k dalším novějším lokálním lékům. Nemám srovnání jednotlivých postupů mezi sebou a nemám dlouhodobá data o tom, jak která léčba ovlivní riziko vzniku nádoru.

Co říct můžu. Aktinická keratóza je důsledek nasčítaného slunce a řeší se v poli, ne po jednom ložisku. Ochrana před zářením je jediná část, kterou máte ve vlastních rukou – a v citované studii se skupina, které se to jen doporučilo, nezlepšila vůbec.

Komu sedí a komu ne

Kdo má na čele, uších, pleši nebo hřbetech rukou drsná šupinatá místa, která se nehojí: to není suchá kůže. Patří to k lékaři, ne pod krém.

Kdo si je promašťuje: krém je nezmění. Aktinická keratóza není nedostatek tuku, je to změna buněk.

Kdo je nechá odstranit a čeká klid: další se objeví v okolí. Kolem viditelného ložiska je pole poškozené sluncem a právě proto se používají postupy na plochu.

Kdo pracoval venku nebo se roky opaloval: riziko je nasčítané za celý život. Nezáleží na tom, co jste dělali loni.

Kdo užívá léky tlumící imunitu nebo je po transplantaci: riziko je výrazně vyšší a sledování patří k lékaři. Souvisí to i se stránkou o kožní toxicitě onkologické léčby.

Kdo bere doplňky s vitaminem A: citovaná studie pracovala s 50 000 jednotkami retinolu denně pod lékařským dohledem. To není dávka pro samoléčbu a vysoké dávky vitaminu A mají vlastní rizika.

Kdo se ptá, jestli to má smysl řešit: má. Většina keratóz se v nádor nezmění, ale předem se nedá říct které – a dlaždicobuněčný karcinom se řeší podstatně hůř.

V těhotenství jsou léky na aktinické keratózy nevhodné a rozhoduje lékař.

S čím kombinovat

Co dává smysl:

• Denní ochrana před zářením, celoročně. Je to jediná část, kterou máte v rukou
• Oblečení, klobouk a stín. U pleše a uší účinnější než jakýkoli krém
• Sledovat, co se mění. Ložisko, které roste, krvácí nebo se nehojí, patří k lékaři hned
• Nechat si prohlédnout celé pole, ne jen to místo, které vás trápí
• Používat to, co lékař předepíše, po celou dobu. Masti na plochu vyvolávají zánětlivou reakci a lidé je předčasně vysazují právě tehdy, když začaly působit

Co je omyl:

• Promašťovat. Není to suchá kůže
• Strhávat šupiny. Ložisko se vrátí a kůže se poraní
• Řešit jedno ložisko a zbytek pole ignorovat
• Brát vysoké dávky vitaminu A na vlastní pěst. V citované studii šlo o 50 000 jednotek denně pod dohledem
• Spoléhat na „přírodní“ masti. Doklady k nim nemám

A jedna věta, kterou si z téhle stránky odnést, i když se vás netýká: to, co dělá slunce, není vidět hned. Aktinická keratóza je účet, který přijde po třiceti letech – a ochrana před zářením je jediná splátka, která se dá zaplatit předem.

Bezpečnost a regulace

Léčba aktinických keratóz patří výhradně lékaři. Používané látky jsou léčiva na předpis a v kosmetice jsou nepřípustné.

Co ukázala studie s retinolem. Randomizovaná otevřená studie u 117 pacientů po 6 měsících léčby a 3 měsících sledování:

Retinol ústy 50 000 jednotek denně: index AKASI klesl o 19,3 % v 6. měsíci a o 22,5 % v 9.

Retinol s lékařskou fotoprotekcí: pokles o 24,1 %, 34,9 % a 38,8 % ve 3., 6. a 9. měsíci

Skupina s pouhým doporučením chránit se před sluncem: bez významné změny

Jak to vážit. Studie byla otevřená, bez zaslepení, hodnotila se pohledem, kontrolní skupina nedostala přípravek, ale doporučení, a autoři sami píšou, že je potřeba objasnit podíl jednotlivých zásahů. Registrace byla zpětná.

Snášenlivost. Autoři uvádějí, že byla obecně dobrá a že žádné nežádoucí příhody související s léčbou nebyly formálně zaznamenány. Slovo formálně je namístě číst pozorně – vysoké dávky vitaminu A mají vlastní rizika a v těhotenství jsou nepřípustné.

Co ukázal přehled o laseru před fotodynamickou léčbou. Scoping review 14 studií uvádí zlepšení vyčištění ložisek a v několika studiích i nižší návratnost, s největším přínosem u tlustších ložisek a polí odolávajících léčbě. Nežádoucí příhody byly místní a přechodné. Jde o přehled mapující důkazy, nikoli o souhrnný odhad účinnosti.

Kdo je nejohroženější. Práce s polygenním rizikovým skóre uvádí u příjemců transplantátů výrazně zvýšené riziko. Samotný věk a pohlaví přitom vysvětlily podstatnou část předpovědi (plocha pod křivkou 0,77), genetické skóre ji zvýšilo na 0,90.

Co k dispozici není. Čitelná data k tirbanibulinu, srovnání jednotlivých postupů mezi sebou a dlouhodobá data o vlivu léčby na riziko vzniku nádoru.

Kde ji najdete

Léčba je v ordinaci a v lékárně na předpis. Používají se masti nanášené na plochu, vymražení tekutým dusíkem, fotodynamická léčba a další postupy podle rozsahu.

V kosmetice žádná z těch látek být nesmí.

Čeho si všímat na vlastní kůži:

Drsnost, kterou spíš nahmatáte, než uvidíte – jako smirkový papír

Místa, kam roky svítilo slunce – čelo, nos, uši, pleš, hřbety rukou, předloktí, u žen i dekolt

Ložisko, které se opakovaně olupuje a vrací se

A kdy jít hned: když ložisko roste, tvrdne, bolí, krvácí nebo se nehojí.

Co hledat v kosmetice: denní ochranu před zářením, kterou budete opravdu používat. V citované studii se skupina, které se to jen doporučilo, nezlepšila – a to je o dodržování, ne o složení.

Časté mýty

„Je to jen suchá kůže po slunci.“ Není. Je to předstupeň dlaždicobuněčného karcinomu a krém ho nezmění.

„Když se ložisko odstraní, je hotovo.“ Kolem něj je pole poškozené sluncem, ve kterém jsou změněné buňky, jen ještě nejsou hmatné. Proto existují postupy mířící na celou plochu.

„Studie ukázala, že vitamin A na keratózy funguje.“ Studie byla otevřená, bez zaslepení, kontrolní skupina dostala jen doporučení místo přípravku, a autoři sami píšou, že podíl jednotlivých zásahů zůstává nejasný.

„Byla to bezpečná léčba, nikdo neměl nežádoucí účinky.“ Autoři píšou, že žádné nebyly formálně zaznamenány. To není totéž jako že se nevyskytly.

„Je to dané geneticky.“ Genetické skóre zlepšilo předpověď z 0,77 na 0,90 – tedy o 13 % nad rámec věku a pohlaví. Největším rizikovým faktorem zůstává nasčítané sluneční záření, a to se dá ovlivnit.

„Když se neopaluju teď, jsem v pořádku.“ Poškození se sčítá za celý život. Aktinické keratózy jsou důsledek desetiletí, ne posledního léta.

„Vysoké dávky vitaminu A si můžu vzít sám.“ V citované studii šlo o 50 000 jednotek denně pod lékařským dohledem. Do samoléčby to nepatří a v těhotenství je to nepřípustné.