Lokální léčba psoriázy

Co to je

Psoriáza – česky lupénka – je chronické zánětlivé onemocnění kůže. Lokální léčba je u lehčí a středně těžké formy základ a používá se i jako doplněk celkové léčby.

Jsou to léčiva, ne kosmetika.

Klasické možnosti:

Kortikosteroidy – nejpoužívanější

Kalcipotriol – analog vitaminu D, často v pevné kombinaci s kortikoidem

Kyselina salicylová – k odstranění šupin, aby se ostatní látky dostaly dovnitř

Dehet a dithranol – nejstarší postupy, dnes ustupují

Kalcineurinové inhibitory – hlavně na obličej a záhyby

Novější:

Roflumilast – inhibitor fosfodiesterázy 4

Tapinarof – působí přes receptor pro aromatické uhlovodíky

Do adresáře patří ze dvou důvodů. Lidé s psoriázou kupují spoustu kosmetiky souběžně s léčbou a je užitečné vědět, co je co. A u nových lokálních léků narazí na věc, která mate:

V příbalové informaci najdou varování, která pocházejí z tabletové formy téže látky. Není to chyba – níž vysvětlím proč.

Čím to vzniká

Psoriáza vzniká z nadměrné zánětlivé odpovědi, která žene keratinocyty k rychlému dělení. Vzniká zesílené ložisko se šupinami.

Lokální léčba do toho zasahuje na různých místech:

Kortikosteroidy tlumí zánět široce, přes steroidní receptor.

Kalcipotriol je analog vitaminu D. Váže se na receptor pro vitamin D a zpomaluje dělení keratinocytů a podporuje jejich normální zrání. Proto se často kombinuje s kortikoidem – dvě různé cesty najednou.

Roflumilast blokuje fosfodiesterázu 4, enzym, který uvnitř buňky odbourává signální molekulu tlumící zánět. Když se enzym zablokuje, protizánětlivý signál v buňce vydrží déle.

Tapinarof působí přes receptor pro aromatické uhlovodíky – tedy přes tutéž dráhu, přes kterou pravděpodobně účinkoval i dehet. Je to moderní verze velmi starého principu.

Kyselina salicylová nic netlumí. Odstraňuje šupiny – a to je podmínka toho, aby se účinné látky vůbec dostaly k ložisku.

A teď to, co je na téhle stránce nejužitečnější: táž látka v tabletě a v krému není totéž.

Roflumilast se v tabletách používá u chronické obstrukční plicní nemoci. Tableta působí v celém těle, krém hlavně v ložisku – a nežádoucí účinky se proto liší. Přesně jako u topických JAK inhibitorů.

Co ukázal výzkum

Proč u nového krému čtete varování z tablety. Práce publikovaná v Journal of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences rozebírá praktickou stránku léčby lokálním roflumilastem – a odpovídá na otázku, kterou si položí každý, kdo si přečte příbalovou informaci.

Co uvádí:

Lokální roflumilast je dostupný jako krém 0,3 %, krém 0,15 % a pěna 0,3 % a jde o nový, vysoce účinný inhibitor fosfodiesterázy 4. V Kanadě byl schválen postupně pro ložiskovou psoriázu, atopickou dermatitidu a seboroickou dermatitidu.

V klinických studiích lokální formy významně zlepšily příznaky onemocnění, s výbornou snášenlivostí a minimem nežádoucích účinků.

Perorální roflumilast je v Kanadě schválený už od roku 2010 – na udržovací léčbu chronické obstrukční plicní nemoci.

A teď jádro věci:

Souhrn údajů o lokálním roflumilastu odkazuje na značné množství bezpečnostních informací, které se týkají perorální formy – kvůli nedostatku dlouhodobých údajů o bezpečnosti té lokální.

Dále: s lokálním roflumilastem nebyly provedeny žádné formální studie lékových interakcí, ani studie u zvláštních skupin pacientů, u kterých je perorální forma kontraindikovaná.

Autoři z toho vyvozují, že způsob podání zásadně mění farmakokinetiku léku a tím i jeho schopnost vyvolat nežádoucí nebo toxické účinky – a že to staví lékárníky před obtížný úkol, jak takovou informaci pacientovi vyložit.

Jak to zařadit – a je to poučné dvěma směry najednou.

Za prvé: vysvětluje to jev, který pacienty děsí. Když v příbalové informaci ke krému stojí varování o plicním onemocnění nebo o hubnutí, není to omyl. Je to bezpečnostní informace převzatá z tabletové formy, protože pro krém dlouhodobá data zatím nejsou.

Za druhé – a to je ta méně příjemná půlka: neznamená to, že jsou ta varování pro krém bezpředmětná. Znamená to, že se neví. Autoři sami uvádějí, že chybí dlouhodobá data a že se neprovedly formální studie lékových interakcí.

Správný závěr je tedy uprostřed: varování z tablety se nedají mechanicky přenášet na krém, ale ani se nedají mechanicky odmítnout. Rozhodnutí patří lékaři nebo lékárníkovi, který zná zbytek léčby.

A čeho si všimnout na povaze zdroje: je to odborný komentář pro lékárníky, ne klinická studie. Neuvádí čísla o účinnosti – rozebírá, jak číst existující bezpečnostní údaje.

Kde stojí lokální léčba proti celkové. Síťová metaanalýza publikovaná v Journal of Cosmetic Dermatology porovnala účinnost imunomodulačních léčeb u psoriázy na vlasové části hlavy.

Metodika: bayesovské síťové metaanalýzy s 22 porovnávanými zásahy včetně placeba a 9 sledovanými ukazateli – podíl pacientů, kteří dosáhli čisté nebo téměř čisté kůže podle lékaře, a podíl těch, kteří dosáhli 100% a 90% zlepšení indexu závažnosti v týdnech 8, 12 a 16.

Co zjistili:

Inhibitory interleukinu 17 a interleukinu 23 byly obecně účinné, přičemž pořadí se lišilo podle sledovaného ukazatele a času.

A věta, která je pro tuhle stránku podstatná:

„Léčba malými molekulami – apremilast, deucravacitinib a roflumilast – zlepšila psoriázu vlasové části hlavy jen mírně.“

Autoři uvádějí, že jsou první, kdo poskytl srovnávací doklady o nově zkoumaných látkách.

Jak to zařadit. Tenhle nález je střízlivá protiváha k nadšení z nových lokálních léků.

Roflumilast v téhle analýze skončil mezi látkami, které zlepšily stav „jen mírně“ – zatímco biologické léky podávané injekčně vyšly výrazně lépe.

Je ale potřeba dodat dvě věci. Srovnávají se tu velmi různé věci: krém proti injekčně podávaným biologikům u onemocnění, kde se lokální a celková léčba používají u různě těžkých forem. A je to psoriáza vlasové části hlavy, kde je lokální léčba obtížnější než jinde – vlasy brání nanesení a šupiny drží.

A ještě jedna věc, kterou je poctivé zmínit. V Cochranově databázi je registrovaný protokol systematického přehledu se síťovou metaanalýzou lokální léčby ložiskové psoriázy – tedy práce, která má léky přímo porovnat. Zatím jsou k dispozici jen cíle, ne výsledky.

Celkový obraz. Lokální léčba psoriázy stojí na kortikoidech a kalcipotriolu, k nimž přibyly roflumilast a tapinarof. Roflumilast má v klinických studiích dobrou snášenlivost, tapinarof provázely místní nežádoucí účinky, ale u psoriázy vlasové části hlavy zlepšily stav jen mírně – a jejich bezpečnostní informace zatím vychází z tabletové formy, protože dlouhodobá data pro krém chybějí.

Koho se to týká

Kdo má lehčí nebo středně těžkou psoriázu: lokální léčba je základ. Vede ji dermatolog.

Kdo si přečetl v příbalové informaci ke krému varování, která nedávají smysl: u roflumilastu jde o bezpečnostní informace převzaté z tabletové formy, protože pro lokální chybí dlouhodobá data. Neznamená to, že se na krém vztahují – ani že se nevztahují. Probrat s lékárníkem.

Kdo má psoriázu ve vlasech: je to nejobtížnější lokalita pro lokální léčbu. V citované analýze zlepšily malé molekuly stav jen mírně.

Kdo používá kortikoid dlouhodobě: to patří pod dohled. Kombinace s kalcipotriolem existuje právě proto, aby se dávka kortikoidu snížila.

Kdo má silné šupiny: kyselina salicylová je krok, který se často vynechává – a bez odstranění šupin se účinná látka k ložisku nedostane.

Kdo kupuje kosmetiku „na lupénku“: emolienty a bariérová péče mají v léčbě místo jako doprovod – močovina, ceramidy, vazelína. Léčbu nenahrazují.

Kdo zvažuje dehtové přípravky: patří k nejstarším postupům a dnes ustupují – hlavně kvůli zápachu, špinění a nepohodlí, ne kvůli neúčinnosti.

Těhotenství a kojení: konzultovat. Kalcipotriol i kortikoidy mají svá omezení a u nových látek data chybějí.

Kdo má těžkou formu: tam už jsou na místě celkové léčby včetně biologik. To je rozhodnutí dermatologa.

Co s tím

U léčiv na předpis rozhoduje lékař. Co má smysl vědět:

Co se osvědčilo:

• Odstranit šupiny první. Kyselina salicylová nebo močovina – bez toho se účinná látka nedostane dovnitř
• Kalcipotriol s kortikoidem v pevné kombinaci. Dvě různé cesty najednou a nižší dávka kortikoidu; v Cochranově přehledu 177 randomizovaných studií fungovala kombinace na těle i ve vlasech lépe než kalcipotriol nebo kortikoid samotný
• Emolienty jako doprovod. Ceramidy, močovina, vazelína
• Vytrvalost. Psoriáza je chronická a léčba se obvykle vede v cyklech

Co je potřeba vědět:

• Kyselina salicylová může kalcipotriol rozkládat, pokud se nanesou současně. Řeší se odstupem nebo pořadím – zeptejte se lékaře
• Nevysazovat kortikoid náhle po dlouhém používání
• Nová látka neznamená lepší výsledek. V citované analýze zlepšily malé molekuly psoriázu vlasové části hlavy jen mírně

A rozlišení, které se u téhle diagnózy plete: psoriáza a seboroická dermatitida vypadají podobně, hlavně ve vlasech. Léčí se ale odlišně – u seboroické dermatitidy ketokonazolem nebo pyrithionem zinečnatým. Roflumilast je zajímavý tím, že byl schválen na obojí.

Bezpečnost a hranice

Kalcipotriol, roflumilast, tapinarof, dehet i dithranol jsou léčiva, ne kosmetické složky.

Co je doložené u nových látek. Podle citované práce lokální roflumilast v klinických studiích významně zlepšil příznaky onemocnění, s výbornou snášenlivostí a minimem nežádoucích účinků. Je dostupný jako krém 0,3 %, krém 0,15 % a pěna 0,3 %. Ve dvou randomizovaných dvojitě zaslepených studiích fáze 3 dosáhlo po osmi týdnech čisté nebo téměř čisté kůže 42,4 % a 37,5 % pacientů s krémem 0,3 %, se samotným základovým krémem 6,1 % a 6,9 %.

Tapinarof 1 % byl ve dvou randomizovaných studiích fáze 3 po dvanácti týdnech rovněž účinnější než základový krém, ale provázely ho místní nežádoucí účinky – mimo jiné zánět vlasových folikulů a kontaktní dermatitida – a bolest hlavy.

Kde je mezera. Souhrn údajů o přípravku odkazuje na značné množství bezpečnostních informací týkajících se perorální formy – kvůli nedostatku dlouhodobých údajů o bezpečnosti lokální formy. A nebyly provedeny žádné formální studie lékových interakcí s lokální formou, ani studie u zvláštních skupin pacientů, u kterých je perorální forma kontraindikovaná.

Co z toho plyne. Způsob podání zásadně mění farmakokinetiku léku a tím i riziko nežádoucích účinků. Varování z tablety se tedy nedají mechanicky přenášet na krém – ale ani mechanicky odmítnout. Znamená to, že se zatím neví.

Účinnost v širším srovnání. V síťové metaanalýze 22 zásahů u psoriázy vlasové části hlavy zlepšily malé molekuly včetně roflumilastu stav jen mírně, zatímco inhibitory interleukinu 17 a 23 byly obecně účinné. Srovnávaly se ale velmi různé věci – lokální přípravek proti injekčně podávaným biologikům.

Klasické látky: u kortikosteroidů je hlavní otázkou dlouhodobé používání, u kalcipotriolu se sleduje množství kvůli vlivu na hospodaření s vápníkem, u dehtu a dithranolu jde hlavně o podráždění, špinění a zápach.

V těhotenství a při kojení konzultovat – u nových látek data chybějí.

Co ještě není k dispozici. V Cochranově databázi je registrovaný protokol systematického přehledu se síťovou metaanalýzou lokální léčby ložiskové psoriázy. Zatím tedy existují jen cíle, ne výsledky.

A co říct nemůžu: která lokální léčba je nejlepší. Práce, která to má porovnat, se teprve připravuje.

Na co si dát pozor

V lékárně na lékařský předpis:

• Kalcipotriol – samostatně nebo v pevné kombinaci s kortikoidem, v masti, gelu a pěně
• Kortikosteroidy různých sil
• Roflumilast – krém 0,3 %, krém 0,15 %, pěna 0,3 %; dostupnost se mezi zeměmi liší
• Tapinarof – krém
• Dithranol a dehtové přípravky
• Kalcineurinové inhibitory – mimo schválenou indikaci na obličej a záhyby

V lékárně bez předpisu:

• Kyselina salicylová v mastech na odstranění šupin
• Dehtové šampony – na vlasovou část hlavy

V drogerii: emolienty a bariérová péče s močovinou, ceramidy a vazelínou. Doprovod léčby, ne léčba.

A co si nesplést: přípravky označené „na lupénku“ v drogerii jsou kosmetika. Mohou zmírnit suchost a šupinatění, ale zánět netlumí.

Časté mýty

„V příbalové informaci ke krému je varování o plicích, to musí být chyba.“ Není. Souhrn údajů o lokálním roflumilastu odkazuje na bezpečnostní informace z perorální formy, protože pro lokální chybí dlouhodobá data.

„Když je to jen krém, varování z tablety se mě netýkají.“ Ani to se říct nedá. Nebyly provedeny žádné formální studie lékových interakcí s lokální formou ani studie u skupin, kde je perorální forma kontraindikovaná. Neví se to.

„Nový lék znamená lepší výsledek.“ V citované síťové metaanalýze zlepšily malé molekuly včetně roflumilastu psoriázu vlasové části hlavy jen mírně, zatímco biologika vyšla výrazně lépe.

„Krém z drogerie na lupénku pomůže.“ Emolienty a bariérová péče zmírní suchost a šupinatění, ale zánět netlumí. Jsou to doprovod léčby.

„Šupiny se namažou a ono to prostoupí.“ Neprostoupí. Odstranění šupin je podmínka, aby se účinná látka k ložisku dostala – proto je kyselina salicylová součástí postupu.

„Dehet je zastaralý nesmysl.“ Dehet je nejstarší postup a ustupuje hlavně kvůli zápachu, špinění a nepohodlí. Tapinarof působí přes tutéž receptorovou dráhu – je to moderní verze téhož principu.