Spironolakton

Co to je

Spironolakton není kosmetická složka. Je to léčivo na předpis, původně vyvinuté jako draslík šetřící diuretikum pro srdeční a jaterní onemocnění.

V dermatologii se používá pro vedlejší vlastnost, která se u něj ukázala později: blokuje androgenní receptor. A protože androgeny řídí tvorbu mazu, používá se mimo schválenou indikaci u:

Akné u dospělých žen, zvlášť u toho, které se zhoršuje před menstruací a soustřeďuje se na bradu a čelist

Vypadávání vlasů ženského typu

Hirsutismu, tedy nadměrného ochlupení

Dávky jsou nižší než u srdečních indikací – obvykle 50 až 200 mg denně.

U mužů se na akné prakticky nepoužívá, protože blokáda androgenních receptorů má u nich nežádoucí důsledky.

V EU je v kosmetice zakázaný a dostupný na lékařský předpis.

A je to látka, u které nejnovější metaanalýza přinesla nález, jaký jsem v adresáři zatím neviděl: objektivní a subjektivní hodnocení téže studie ukázalo něco jiného.

Co dělá s pletí

Spironolakton působí na akné jinak než ostatní léčba – nezasahuje na kůži, ale o krok dřív.

Mazová žláza má androgenní receptory. Když se na ně naváže testosteron nebo dihydrotestosteron, žláza zvětší svou činnost a produkuje víc mazu. Spironolakton receptor obsadí, aniž by ho aktivoval – androgen se tedy nemá kam navázat.

Z toho plyne, kdy dává smysl a kdy ne:

Dává smysl u akné, které má androgenní složku. Typicky u dospělých žen, s vazbou na menstruační cyklus a s rozložením na bradě a čelisti.

Nedává smysl tam, kde je hlavním činitelem rohovatění folikulu. Na komedony působí slabě – od toho jsou retinoidy.

Působí pomalu. Vliv na mazovou žlázu se projeví v měsících, ne týdnech.

A dvě věci, které z mechanismu plynou přímo:

Účinek trvá jen při užívání. Po vysazení se receptory uvolní a tvorba mazu se vrátí.

V těhotenství je kontraindikovaný. Blokáda androgenních receptorů může narušit vývoj plodu mužského pohlaví – stejný důvod jako u finasteridu.

Co ukázal výzkum

Nejnovější metaanalýza – a nález, který stojí za pozornost. Systematický přehled a metaanalýza randomizovaných placebem kontrolovaných studií publikované v Journal of Cosmetic Dermatology zahrnuly 563 pacientek z 5 randomizovaných studií, z nichž 251 (42,9 %) dostávalo spironolakton.

Výsledky:

Objektivní hodnocení zlepšení akné: poměr šancí 6,59 (95% CI 3,50–12,43; p < 0,00001; I² = 0 %) – tedy šestinásobné zlepšení proti placebu, a to s nulovou heterogenitou mezi studiemi.

Subjektivní hodnocení: žádný rozdíl mezi skupinami (OR 5,22; 95% CI 0,62–44,24; p = 0,13; I² = 85 %).

Nepravidelnosti menstruace (OR 1,09) a zvětšení prsů (OR 1,37) nebyly významné.

Sekvenční analýza studií potvrdila, že potřebná velikost souboru byla dosažena – tedy že další studie závěr pravděpodobně nezmění.

Závěr autorů je nezvykle rázný: spironolakton zlepšuje akné u žen proti placebu bez zvýšení rizik, a proto by měl být povýšen z použití „mimo schválenou indikaci“ na oficiálně doporučený standard péče.

Jak to zařadit – a ta dvě čísla vedle sebe jsou nejzajímavější věc na celé stránce.

Objektivně: šestinásobné zlepšení, nulová heterogenita, velmi vysoká významnost.

Subjektivně: žádný významný rozdíl, a heterogenita 85 %.

Tedy: hodnotitel zlepšení viděl, pacientky ho nepotvrdily. A ta heterogenita 85 % u subjektivního hodnocení znamená, že se studie mezi sebou v tomhle bodě velmi lišily.

Je to přesný opak toho, co ukázaly měděné peptidy, kde objektivní měření rozdíl nenašlo a spokojenost pacientů ano. A dohromady ty dva případy říkají něco užitečného: objektivní a subjektivní hodnocení měří různé věci a ani jedno není samo o sobě celý obrázek.

Druhá metaanalýza, širší a opatrnější. Systematický přehled a metaanalýza publikované v Archives of Dermatological Research zahrnuly 14 studií s 1 086 pacienty a hodnotily i lokální formu.

Zjištění:

Spironolakton 5 % byl proti placebu účinnější ve snížení celkového počtu projevů (MD −6,85; 95% CI −10,94 až −2,76) i indexu tíže akné (MD −6,33; 95% CI −8,89 až −3,76).

Skupina se 100 mg vykázala významné zlepšení indexu tíže proti lokální formě.

A teď to, co je poctivé uvést:

V randomizovaných studiích nebyl v počtu komedonů a pustul během 6 až 8 týdnů významný rozdíl, zatímco jednoramenné studie zlepšení po osmi týdnech ukázaly.

Bezpečnostní profil je vynikající.

Autoři uzavírají, že omezený počet způsobilých studií a to, že část dokladů pochází z jednoramenných studií, ukazuje na potřebu dalších randomizovaných studií.

Jak to zařadit. Ten rozdíl mezi randomizovanými a jednoramennými studiemi je poučný sám o sobě: studie bez kontroly ukázaly zlepšení tam, kde randomizované ne. Je to týž vzorec jako u superoxiddismutázy a stojí za to ho poznat.

A druhá věc: na komedony působí slabě. To odpovídá mechanismu – androgeny řídí maz, ne rohovatění folikulu.

Celkový obraz. Spironolakton má u akné dospělých žen doklady, které jedna z metaanalýz považuje za dost silné na to, aby se z něj stal oficiální standard. Zároveň platí, že subjektivní hodnocení tenhle obrázek nepotvrdilo a že na komedony je slabý.

Komu sedí a komu ne

Tohle je léčba na předpis a rozhoduje o ní lékař. Body níže slouží k pochopení souvislostí.

Dospělé ženy s akné, které má androgenní složku: typicky s vazbou na menstruační cyklus a s rozložením na bradě a čelisti. Tady jsou doklady nejsilnější – objektivní zlepšení šestinásobné proti placebu.

Kdo má převážně komedony: spironolakton na ně působí slabě. Sem patří retinoidy.

Kdo se obává hormonálních nežádoucích účinků: v metaanalýze nebyly nepravidelnosti menstruace ani zvětšení prsů významné proti placebu.

Ženy, které mohou otěhotnět: kontraindikace. Blokáda androgenních receptorů může narušit vývoj plodu mužského pohlaví.

Muži: na akné se prakticky nepoužívá kvůli antiandrogenním účinkům.

Kdo užívá jiné léky: spironolakton je draslík šetřící diuretikum a hladina draslíku se u části pacientů sleduje. To je věc lékaře.

Kdo čeká rychlý výsledek: vliv na mazovou žlázu se projeví v měsících.

Kdo přemýšlí o vysazení: účinek trvá jen při užívání.

S čím kombinovat

Spironolakton je systémová léčba a o kombinacích rozhoduje lékař.

Co se v praxi kombinuje:

• Retinoid lokálně. Spironolakton řeší maz, retinoid rohovatění folikulu – doplňují se na dvou různých činitelích
• Benzoyl peroxid na zánětlivé projevy
• Hormonální antikoncepce, kterou lékaři u antiandrogenní léčby často předepisují souběžně

Co je namístě vědět:

• Doplňky s draslíkem a náhražky soli s draslíkem. Spironolakton je draslík šetřící – to je věc, kterou má lékař vědět
• Hodnotit až po měsících. Vliv na mazovou žlázu je pomalý

Co je zbytečné:

• Očekávat účinek na komedony. V randomizovaných studiích nebyl v jejich počtu během 6 až 8 týdnů významný rozdíl
• Kupovat přípravek ze zahraničí bez receptu. U léku, kde se sleduje draslík a platí kontraindikace v těhotenství, obchází samoléčba právě to, co je nejdůležitější

A souvislost s bylinnými přípravky: kopřiva, dýňový olej a další se odvolávají na antiandrogenní působení. Mechanismus je příbuzný, síla zásahu a doklady nejsou srovnatelné.

Bezpečnost a regulace

Spironolakton je léčivo, ne kosmetická složka. V EU je v kosmetických přípravcích zakázaný a v Česku dostupný na lékařský předpis.

Bezpečnostní profil je v citovaných pracích příznivý:

Nepravidelnosti menstruace (OR 1,09; 95% CI 0,37–3,25) a zvětšení prsů (OR 1,37; 95% CI 0,79–2,38) nebyly proti placebu významné.

Druhá metaanalýza 14 studií s 1 086 pacienty označuje bezpečnostní profil za vynikající.

Tři věci ale patří k obrázku:

Těhotenství: kontraindikace. Blokáda androgenních receptorů může narušit vývoj zevního genitálu plodu mužského pohlaví. U žen ve fertilním věku patří antikoncepce k rozvaze lékaře.

Draslík. Spironolakton je draslík šetřící diuretikum. U mladých zdravých žen se hladina draslíku běžně nesleduje tak přísně jako u srdečních indikací, ale rozhodnutí patří lékaři – zvlášť při jiných lécích nebo při onemocnění ledvin.

Omezený počet studií. Autoři druhé metaanalýzy upozorňují, že část dokladů pochází z jednoramenných studií a že jsou potřeba další randomizované.

V těhotenství a při kojení nepatří. Rozhodnutí patří k lékaři.

Kde ji najdete

V lékárně na lékařský předpis, v tabletách. Pro dermatologické použití obvykle 50 až 200 mg denně.

Jako součást hormonální antikoncepce v podobě příbuzných látek – drospirenon, cyproteron-acetát – které mají rovněž antiandrogenní působení.

V lokálních přípravcích se spironolaktonem, které se objevují v některých zemích. Metaanalýza je zahrnula a lokální 5% forma proti placebu fungovala, byť skupina se 100 mg ústy dopadla lépe.

Ne v kosmetice. V EU je spironolakton v kosmetických přípravcích zakázaný.

Co v drogerii najdete místo něj: niacinamid a L-karnitin na maz, kyselina azelaová a benzoyl peroxid na projevy. Antiandrogenní zásah srovnatelné síly volně prodejný není.

Časté mýty

„Spironolakton je jasně prokázaný na akné.“ Objektivně ano – metaanalýza pěti randomizovaných studií našla šestinásobné zlepšení proti placebu (OR 6,59) s nulovou heterogenitou. Ale subjektivní hodnocení pacientek žádný významný rozdíl neukázalo (p = 0,13), s heterogenitou 85 %.

„Je to hormonální léčba, takže rozhodí cyklus.“ V metaanalýze nebyly nepravidelnosti menstruace ani zvětšení prsů významné proti placebu.

„Pomůže na jakékoli akné.“ Působí na maz, ne na rohovatění folikulu. V randomizovaných studiích nebyl v počtu komedonů a pustul během 6 až 8 týdnů významný rozdíl.

„Bylinné antiandrogeny fungují stejně.“ Kopřiva a dýňový olej se na inhibici androgenní dráhy odvolávají, ale jejich doklady jsou z buněčných kultur a ze zvířat – ne z pěti randomizovaných studií s placebem.