Melasma

Co to je

Melasma je získané onemocnění pigmentace, ne jedna skvrna a ne jizva po slunci. Projevuje se souměrnými hnědými plochami na obličeji – nejčastěji na tvářích, čele, nad horním rtem a na bradě.

Proč to není „jen pigmentová skvrna.“ Přehled patogeneze publikovaný v Dermatology and Therapy ji popisuje jako mnohočetně podmíněnou poruchu zbarvení, která vzniká souhrou vnějších vlivů (sluneční záření), hormonálních vlivů (pohlavní hormony, těhotenství) a zánětu kůže (kontaktní dermatitida, estetické zákroky) u geneticky vnímavých lidí. A dodává větu, která celou stránku vysvětluje: kromě přemrštěně pracujících melanocytů je v kůži s melasmou řada stavebních a funkčních změn v pokožce, bazální membráně a horní škáře, které spolu udržují ložisko nadměrné tvorby pigmentu.

Jinak řečeno: pigment je viditelný konec děje, ne celý děj.

Jak je časté. Systematický přehled léčby uvádí výskyt mezi 8,8 % a 40 % podle etnika a zeměpisné oblasti. To rozpětí není chyba – je to důsledek toho, že se v různých populacích měří různě.

A v těhotenství. Průřezová studie u 403 těhotných v Etiopii našla melasmu u 43,42 % (95% interval spolehlivosti 38,64–48,33 %). Podobná studie u 450 těhotných v Turecku uvádí 37,8 %, s převahou středoobličejového rozložení (56,5 %). Odtud lidový název těhotenská maska.

A rodina hraje roli. V případové studii s 80 nemocnými a 80 kontrolami mělo melasmu v první linii příbuzenstva 52,5 % nemocných proti 16,3 % kontrol; ve vícerozměrném modelu vyšel poměr šancí 8,1 (95% interval 2,9–23,1). Ve stejné práci nebyl rozdíl v metabolickém syndromu významný (30,0 % proti 33,8 %, p = 0,61) – tedy opačně, než se často tvrdí.

Souvisí s tím stránky melanin a fototypy, kosmetika v těhotenství, léky a pigmentace a menopauza a pleť.

Čím to vzniká

Melanocyt není celý příběh. Citovaný přehled patogeneze mezi zkoumanými ději jmenuje genetický podklad, reakci kůže na sluneční záření, hormonální vlivy, antioxidační systém, množení cévního výstelkového epitelu, stárnutí fibroblastů, uvolňování obsahu žírných buněk, poruchu autofagie melanocytu a parakrinní řízení tvorby pigmentu. Většina těch dějů se odehrává pod melanocytem, ne v něm.

Proto přípravky, které umí jen zpomalit tyrozinázu, řeší poslední krok. Užitečný krok – ale poslední.

Ultrafialové záření je spouštěč, viditelné světlo taky. Pilotní srovnávací práce publikovaná v Photochemical & Photobiological Sciences ozařovala kůži ultrafialovým a viditelným světlem zvlášť i dohromady. Ložiska melasmy reagovala na viditelné světlo silněji než okolní kůže a po ozáření byla nápadnější. Ve zdravé kůži vyvolalo samotné viditelné světlo okamžité ztmavnutí i opožděné opálení.

Dvě výhrady hned: autoři sami mluví o pilotních studiích a počty účastníků v souhrnu neuvádějí. Ale směr je jasný a odpovídá tomu, proč lidem s melasmou nestačí běžný opalovací krém – ten je na ultrafialové záření, ne na světlo, které je vidět.

Hormony. Těhotenství, antikoncepce, hormonální léčba. Citovaný přehled je uvádí mezi hlavními vlivy; přesný mechanismus popsaný není. Praktický důsledek je ale silný: melasma vzniklá v těhotenství někdy sama vybledne, melasma spojená s trvalým hormonálním podnětem obvykle ne.

Proč se pořád vrací. Přehled melasmy z pohledu expozomu shrnuje, že vnitřní vlivy (hormony, oxidační stres, funkce štítné žlázy, metabolismus vitaminu D, psychický stres) a vnější vlivy (ultrafialové i viditelné záření, znečištění ovzduší, léky, strava, návyky v péči o pleť) se sbíhají v několika málo drahách a udržují melanocyty trvale zapnuté. A dodává klíčovou větu: dosavadní léčby míří hlavně na už vytvořený pigment, což vysvětluje vysokou míru návratů.

Je to narativní přehled – tedy model, ne měření. Ale vystihuje, proč „vybělit a hotovo“ u melasmy nefunguje.

Co ukázal výzkum

Hydrochinon je měřítko, kterým se poměřuje všechno ostatní – a zároveň látka, která je v evropské kosmetice zakázaná. Skoro každá slušná srovnávací studie melasmy má na druhé straně hydrochinon 4 %. To je potřeba mít na paměti při čtení vět typu „byl stejně účinný jako standard.“

Nejvážnější riziko hydrochinonu se jmenuje exogenní ochronóza – paradoxní modrošedé ztmavnutí kůže. Systematický přehled v International Journal of Dermatology prošel 56 článků se 126 pacienty. Šlo nejčastěji o ženy středního věku (53,2 %), o lidi afrického původu (45,2 %) a o fototypy V – VI (52,4 %). Koncentrace nad 4 % byla uvedena u 35,7 % případů, u dalších 32,5 % nebyla známa vůbec. Medián doby používání byl pět let; kratší než tři měsíce byly jen čtyři případy a kratší než rok osm.

Jak to číst. Je to sbírka kazuistik. Nemá jmenovatele – nevíme, kolik lidí hydrochinon použilo a nic se jim nestalo, takže z toho riziko spočítat nelze. Co z toho plyne, je něco jiného a užitečnějšího: ochronóza je téměř vždy záležitost dlouhodobého užívání ve vyšších koncentracích, ne jednoho tříměsíčního cyklu. Novější přehled bezpečnosti hydrochinonu shrnuje práce za posledních patnáct let, ale v abstraktu neuvádí jediné číslo – nedá se z něj tedy nic vážit.

Thiamidol – jediná látka, která hydrochinon v přímém srovnání porazila. Randomizovaná dvojitě zaslepená studie na půlce obličeje publikovaná v Journal of Investigative Dermatology porovnávala thiamidol s hydrochinonem u žen s mírnou až středně těžkou melasmou. Po 12 týdnech se upravený index MASI zlepšil na obou stranách obličeje, ale na thiamidolové významně víc. Zlepšení zaznamenalo 79 % osob proti 61 % a – to je zajímavější číslo – na hydrochinonové straně se přibližně u 10 % osob stav zhoršil, na thiamidolové u nikoho.

Co ta studie neukázala. Autoři ji sami označují za průzkumnou (exploratory). Abstrakt neuvádí počet účastnic ani absolutní hodnoty indexu, takže velikost účinku odhadnout nelze. Všechny účastnice zároveň používaly opalovací krém, takže se měřil thiamidol přidaný k fotoprotekci, ne thiamidol samotný. A uspořádání na půlce obličeje je sice elegantní, ale u léčby, která může působit i celkově, není bez rizika přenosu.

Táž látka se objevuje i v citované práci o viditelném světle: thiamidol tam významně snížil ztmavnutí vyvolané viditelným světlem – ale ve zdravé kůži, ne v ložisku melasmy. To je zástupný ukazatel, ne léčba.

Cysteamin – dvě randomizované studie, obě s podobným háčkem. První, dvojitě zaslepená proti placebu u 50 lidí, aplikovala cysteamin 5 % jednou denně na noc po dobu čtyř měsíců. Index MASI na konci: 7,2 ± 5,5 proti 11,6 ± 7,9 (p = 0,02). Druhá u 40 lidí došla k 8,03 ± 5,2 proti 12,2 ± 7,4 (p = 0,04).

Podívejte se na ty směrodatné odchylky. 7,2 ± 5,5 znamená, že se výsledky jednotlivých lidí rozprostírají skoro přes celý rozsah – někomu to pomohlo hodně, někomu vůbec. Průměr tady popisuje skupinu, ne člověka. A ve druhé studii se skupiny lišily už na začátku: přístrojem Dermacatch naměřený rozdíl mezi pigmentovanou a normální kůží byl 72,3 ± 27,8 u cysteaminu proti 52,9 ± 16,4 u placeba. Nezačínaly stejně, což u randomizace s dvaceti lidmi na skupinu není nic výjimečného – ale srovnání to oslabuje.

Přímé srovnání s hydrochinonem přinesla dvojitě zaslepená randomizovaná studie ze tří center v Indonésii: cysteamin 5 % s ektoinem proti hydrochinonu 4 % s ektoinem. Obě skupiny se zlepšily v indexu Mmasi i v kvalitě života, rozdíl mezi nimi nebyl statisticky významný (p > 0,05). Abstrakt neuvádí počty účastníků a nábor probíhal od ledna do března 2024 – tedy krátce. „Nevýznamný rozdíl“ u malého souboru neznamená „stejná účinnost“; znamená, že se to nepodařilo rozlišit.

Tranexamová kyselina – nejlépe doložená celková léčba. A také místo, kde jsou čísla nejpoučnější.

Randomizovaná studie s 90 pacienty porovnávala tři větve po dvanácti týdnech: tranexamovou kyselinu 250 mg dvakrát denně ústy, upravenou Kligmanovu trojkombinaci a placebo krém. Pokles indexu MASI: 65,91 %, 54,78 % a 17,22 % (p = 0,00). Rozdíl mezi tranexamovou kyselinou a trojkombinací významný nebyl (p = 0,29).

To placebo si zapamatujte. Sedmnáct procent zlepšení u lidí, kteří si mazali nic. Kdykoli někdo ukazuje fotky „před a po“ bez kontrolní skupiny, tohle je základní úroveň, kterou překonává už samotné mazání, ochrana před sluncem a plynutí času. Autoři sami uvádějí jako omezení malý soubor, nezaslepené uspořádání a chybějící dermatoskopii.

Jiná randomizovaná studie u 50 žen porovnala tranexamovou kyselinu ústy (250 mg dvakrát denně) s 5% krémem, obojí 12 týdnů. Pokles MASI 58,86 % proti 50,88 %, obojí významné proti výchozímu stavu, rozdíl mezi skupinami nikoli. Jedna účastnice v krémové větvi léčbu ukončila kvůli citlivosti.

Dávkování řešila síťová metaanalýza: z 92 nalezených studií zbylo po výběru jen 6 randomizovaných s 599 pacienty. Odhadnutá optimální dávka je 250 mg třikrát denně po 12 týdnů, s tím, že dvakrát denně je přijatelný ústupek u lidí, kteří hůř dodržují režim. Autoři přiznávají, že u některých studií chyběly směrodatné odchylky a musely se dopočítat z korelačního koeficientu převzatého z jiné práce. To je dopočet, ne měření.

Druhá síťová metaanalýza porovnávala způsoby podání a došla k závěru, který zní střízlivěji, než jak se obvykle cituje: nejlépe dopadla kyselina ústy spolu s běžnou lokální léčbou, ústní podání nastupovalo rychleji – ale „z dlouhodobého hlediska nezáleží u samotné tranexamové kyseliny na způsobu podání“.

A teď číslo, kvůli kterému má tahle stránka smysl. Metaanalýza čtyř randomizovaných studií se 490 pacienty hodnotila přidání tranexamové kyseliny ústy k trojkombinačnímu krému. Pokles MASI byl větší, průměrný rozdíl −3,10 (95% interval spolehlivosti −5,85 až −0,35) – všimněte si, že horní hranice intervalu se skoro dotýká nuly, takže skutečný přínos může být i velmi malý. Ale druhý ukazatel je jednoznačnější: návrat melasmy byl méně častý, relativní riziko 0,28 (95% interval 0,16–0,49).

Recidiva, ne index závažnosti, je u melasmy ten výsledek, na kterém záleží.

Co se stane po vysazení. Pětiletý soubor 957 pacientů z Indie je v tomhle nejnázornější. Nemocní s Mmasi ≤ 5 (648 lidí) dostali léčbu bez hydrochinonu s odpovědí 40,9 % do 16 týdnů; nemocní s Mmasi > 5 (309 lidí) hydrochinonovou trojkombinaci s odpovědí 33,6 %. Kdo nezareagoval, dostal tranexamovou kyselinu 250 mg dvakrát denně. A pak:

Po vysazení tranexamové kyseliny se melasma u většiny vrátila do 6 týdnů.

Po trojkombinaci do 2 měsíců.

Po léčbě bez hydrochinonu do 4 měsíců.

Jak to vážit. Je to pozorovací práce z ordinace, ne randomizovaná studie. Léčba se nepřidělovala náhodně, ale podle závažnosti – lehčí případy dostaly léčbu bez hydrochinonu, takže srovnávat 40,9 % s 33,6 % nemá smysl. Za odpověď se navíc považovalo zlepšení o více než 80 %, což je přísné měřítko. A sám abstrakt uvádí ta čísla na dvou místech mírně odlišně (33,65 % a 40,1 %). Nejdelší sledování bylo 18 měsíců. Ale to, co práce ukazuje o návratech, je konzistentní se vším ostatním: žádná z léčeb nedrží po vysazení.

Kyselina azelaová. Metaanalýza šesti randomizovaných studií se 673 pacienty porovnala kyselinu azelaovou s hydrochinonem. Změna indexu MASI vyšla lépe pro kyselinu azelaovou, průměrný rozdíl −1,23 (95% interval −2,05 až −0,40, p = 0,004). Ale ve stejné práci nebyl rozdíl v hodnocení podle objektivní stupnice odpovědi, v úbytku pigmentace ani v nežádoucích účincích.

Když se hne jeden ukazatel a ostatní ne, je namístě opatrnost. Rozdíl 1,23 bodu na stupnici, která sahá do 48, navíc není něco, co by si člověk v zrcadle všiml.

Randomizované srovnání u 80 pacientů postavilo proti sobě kyselinu glykolovou 12 % a kyselinu azelaovou 20 %. Za 8 týdnů klesl MASI z 5,13 na 2,82 (azelaová) a z 4,84 na 2,88 (glykolová), bez významného rozdílu, stejně jako u nežádoucích účinků. Významně se lišila jen cena: 1 410 proti 430 rupiím na pacienta. Výchozí MASI kolem pěti ale znamená mírnou melasmu – u těžších forem tahle data neplatí.

Fotoprotekce, a proč u melasmy nestačí SPF. Mezinárodní shoda odborníků metodou Delphi shrnuje ve 27 bodech, že viditelné světlo se podílí na pozánětlivé hyperpigmentaci a hraje roli u melasmy – a zároveň otevřeně přiznává, že pro měření ochrany před viditelným světlem neexistuje dohodnutá metoda. Shoda odborníků je názor, ne měření; a když chybí metoda měření, chybí i způsob, jak porovnávat výrobky.

Dvanáctitýdenní studie u žen s fototypy III – VI porovnala SPF 50 samotný proti SPF 50 doplněnému make-upem s oxidy železa. Oba postupy zlepšily vzhled pleti proti výchozímu stavu, ale ve 12. týdnu vykázalo výraznější zlepšení jasu pleti 36 % účastnic s melasmou v kombinované skupině proti 0 % ve skupině se samotným SPF.

Zásadní výhrada: tónovaný make-up pigment zároveň opticky překrývá. Autoři to sami píší – jejich formulace zní „současně maskovat i zlepšovat.“ Z téhle studie se tedy nedá oddělit prevence od zakrytí. Abstrakt navíc neuvádí počet účastnic ani způsob přidělení.

Přístrojová studie u 12 lidí s fototypy IV – VI ozářila kůži dávkou 320 J/cm² a porovnala několik minerálních opalovacích přípravků. Tónovaný přípravek se zinkem, oxidy železa a pěti antioxidanty snížil zarudnutí i pigmentaci lépe než přípravek s pouhým oxidem zinečnatým (p < 0,05). Ale – a tohle je ta věta, která se v marketingu neobjeví – ne všechny tónované přípravky s oxidy železa byly proti pouhému oxidu zinečnatému významně lepší. Dvanáct lidí, kůže na zádech, jedno ozáření: není to studie melasmy.

A jedno čisté negativní zjištění, které stojí za připomenutí. Dvě randomizované kontrolované studie u 58 lidí s fototypy III a IV vystavovaly kůži na zádech vysokoenergetickému viditelnému světlu čtyři dny po sobě. Kyselina askorbová 7 % nevykázala proti nosiči žádnou účinnost. Jiná zkoumaná látka, 2-merkaptonikotinoylglycin, pigmentaci snížila. Vitamin C je dobrý antioxidant – ale právě proti viditelnému světlu tady neobstál.

Kde jsou data nejslabší. Metaanalýza spojující index MASI s dotazníkem kvality života MELASQoL prošla 1 296 záznamů, ponechala 41 prací ke kvalitativnímu rozboru a 23 prací s 34 studiemi do výpočtu. Léčba snížila obojí – ale vztah mezi závažností a kvalitou života byl jen mírně kladný. To znamená, že z čísla na stupnici se nepozná, jak moc člověk trpí, a naopak.

Síťová metaanalýza novějších dat zahrnula 14 studií s 15 léčebnými postupy u 738 žen a nejlépe v ní vyšla nitrokožní aplikace krevní plazmy bohaté na destičky. Patnáct postupů ve čtrnácti studiích znamená, že za některými srovnáními stojí jediná práce – autoři sami volají po velkých kvalitních studiích.

A typický příklad studie, ze které se nedá vyčíst nic o rozdílu: srovnání malassezinu 0,75 % s hydrochinonem 4 % na půlkách obličeje u 20 žen. Obě strany se zlepšily (pokles hemi-MASI 2,49 a 2,33, obojí p < 0,001), mezi stranami nebyl v žádné návštěvě významný rozdíl. U dvaceti lidí by musel být rozdíl obrovský, aby se ukázal.

Co říct nemůžu. Nemám studii, která by ukázala, že se melasma dá vyléčit. Nemám randomizovanou studii ochrany před viditelným světlem přímo u lidí s melasmou, která by oddělila prevenci od optického překrytí. Nemám data, ze kterých by šlo spočítat riziko ochronózy při běžném užívání hydrochinonu. Nemám dlouhodobá bezpečnostní data k tranexamové kyselině ústy u zdravých žen – citované soubory jsou na to příliš malé. A nemám čitelná klinická data k melasmě u kyseliny kojové, alfa-arbutinu, morušového výtažku, butylresorcinolu ani glutathionu – k těm se vyjadřují jejich vlastní stránky.

Co říct můžu. Melasma se dá utlumit a nedá se vyléčit. Nejlépe doložené postupy jsou hydrochinonová trojkombinace, thiamidol, cysteamin, kyselina azelaová a tranexamová kyselina; rozdíly mezi nimi jsou v přímých srovnáních většinou nevýznamné. Přidání tranexamové kyseliny ústy k trojkombinaci snížilo návraty na necelou třetinu. Placebo krém udělal v citované studii 17 %. A po vysazení se to vrací – u tranexamové kyseliny v citovaném souboru do šesti týdnů.

Koho se to týká

Kdo si myslí, že má „skvrny od slunce“: melasma je souměrná, tvoří plochy, ne ostře ohraničené tečky, a sedí na tvářích, čele a nad rtem. Sluneční skvrny bývají nesouměrné a ohraničené. Rozliší to lékař, mimo jiné Woodovou lampou.

Kdo je těhotná: v citovaných průřezových studiích mělo melasmu 43,42 % těhotných v Etiopii a 37,8 % v Turecku. Část po porodu vybledne sama. Co se v těhotenství smí, řeší stránka kosmetika v těhotenství; tranexamová kyselina ústy do ní nepatří.

Kdo bere hormonální antikoncepci: hormonální vlivy jsou v citovaném přehledu patogeneze uvedeny mezi hlavními. Léčba proti trvajícímu spouštěči je běh do kopce – stojí za to o tom mluvit s lékařem.

Kdo má tmavší fototyp: v citovaném přehledu ochronózy tvořily fototypy V – VI 52,4 % případů. Hydrochinon ve vyšších koncentracích a bez konce je právě u nich nejrizikovější. Viz melanin a fototypy.

Kdo pracuje u okna nebo venku: ložiska melasmy reagovala v citované pilotní práci na viditelné světlo silněji než okolní kůže. Sklo ultrafialové B záření zadrží, viditelné světlo ne.

Kdo čeká výsledek za měsíc: citované studie trvaly 8 až 16 týdnů a hodnotily se na jejich konci.

Kdo léčbu vysadil a skvrny se vrátily: není to selhání vůle. V citovaném souboru 957 lidí se melasma po vysazení vracela v řádu týdnů až měsíců u všech postupů.

Kdo bere léky: některé léky pigmentaci samy vyvolávají – to je jiná diagnóza a řeší ji stránka léky a pigmentace.

Co s tím

Co dává smysl:

• Postavit celou péči na fotoprotekci. Nejen SPF: citovaná data ukazují, že viditelné světlo ložiska melasmy zhoršuje. Pomáhá tónovaný přípravek s oxidy železa nebo krycí make-up
• Vybrat jednu doloženou účinnou látku a dát jí dvanáct týdnů. Thiamidol, cysteamin nebo kyselina azelaová; v přímých srovnáních mezi nimi nejsou dramatické rozdíly
• U středně těžké a těžké formy mluvit s lékařem o tranexamové kyselině ústy. V citované metaanalýze snížila návraty, relativní riziko 0,28 (95% interval 0,16–0,49)
• Počítat s udržovací fází. Bez ní se stav vrací; v citovaném souboru u tranexamové kyseliny do šesti týdnů
• Šetrné čištění a promašťování. Podrážděná kůže se u melasmy pigmentuje ochotněji – zánět je v citovaném přehledu jmenovaný spouštěč

Co je omyl:

• Hydrochinon „napořád“. V citovaném přehledu ochronózy byl medián doby užívání pět let a koncentrace nad 4 % u 35,7 % případů. Hydrochinon je navíc v evropské kosmetice zakázaný
• Kortikosteroid v trojkombinaci bez konce. Je součástí indukční Kligmanovy formule, ne dlouhodobé údržby – odborný komentář z roku 2026 navrhuje udržovací režim bez něj
• Agresivní peelingy a zákroky „na urychlení.“ Zánět po estetickém zákroku je v citovaném přehledu patogeneze uveden mezi spouštěči melasmy
• Spoléhat u viditelného světla na vitamin C. V citovaných dvou randomizovaných studiích kyselina askorbová 7 % proti vysokoenergetickému viditelnému světlu nezabrala
• Míchat pět zesvětlujících látek najednou. Přibývá dráždění, a podráždění u melasmy pigmentaci zhoršuje. Niacinamid jako doplněk snese kdeco, silné kyseliny ne
• Čekat, že to zmizí a už se nevrátí. Žádná citovaná práce takový výsledek neukazuje

Bezpečnost a hranice

Melasma je diagnóza a patří dermatologovi. Adresář může říct, co je doloženo; léčbu nenahradí.

Hydrochinon. V evropské kosmetice zakázaná látka (příloha II nařízení o kosmetických přípravcích). V citovaném systematickém přehledu 126 případů exogenní ochronózy byl medián doby užívání pět let, koncentrace nad 4 % u 35,7 % případů a kratší než tříměsíční užívání jen u čtyř lidí. Je to sbírka kazuistik bez jmenovatele – riziko z ní spočítat nelze, ale ukazuje, že problém dělá dlouhodobé užívání, ne krátký cyklus pod dohledem.

Tranexamová kyselina ústy je léčivo na předpis. V retrospektivním průzkumu u 42 pacientů s dávkou půl tablety 650 mg dvakrát denně mělo nežádoucí účinky 7 lidí ze 42 – bolesti hlavy, nevolnost, žaludeční potíže, ucpaný nos, brnění nohou a poruchy menstruace; po vysazení odezněly. Narativní přehled popisuje u dávek 250–500 mg dvakrát denně mírné trávicí obtíže a menstruační nepravidelnosti.

Ale pozor na to, co tahle data ukázat nemohou. Dvaačtyřicet lidí zpětně dotázaných dotazníkem nemůže zachytit vzácnou závažnou příhodu – a právě u antifibrinolytika je to ta otázka, která zajímá nejvíc. O vhodnosti rozhoduje lékař se znalostí osobní i rodinné anamnézy srážlivosti.

V těhotenství se melasma často zhoršuje a možnosti léčby se zužují; tranexamová kyselina ústy do těhotenství nepatří. Viz kosmetika v těhotenství.

Lokální snášenlivost. V citované studii tranexamové kyseliny ukončila kvůli citlivosti léčbu jedna účastnice z 25 v krémové větvi. V citovaném srovnání kyseliny azelaové a glykolové se nežádoucí účinky mezi skupinami nelišily.

Co k dispozici není: dlouhodobá bezpečnostní data k celkové léčbě melasmy, spočitatelné riziko ochronózy a randomizovaná data ochrany před viditelným světlem přímo u lidí s melasmou.

Na co si dát pozor

Na lékařský předpis: hydrochinonová trojkombinace (hydrochinon, tretinoin a kortikosteroid) – v citovaných studiích nejčastější srovnávací léčba; tranexamová kyselina ústy, v citované síťové metaanalýze odhadovaná optimální dávka 250 mg třikrát denně po 12 týdnů; kyselina azelaová v lékové síle 15–20 %.

Volně v lékárně a drogerii: thiamidol, cysteamin 5 %, kyselina tranexamová lokálně, niacinamid, alfa-arbutin, kyselina kojová, butylresorcinol a morušový výtažek. Doložená data přímo u melasmy mají z téhle skupiny jen první tři.

Ochrana před světlem. Kromě chemických filtrů a oxidu zinečnatého je u melasmy podstatný tón: oxidy železa jsou zatím jediná běžně dostupná cesta, jak zeslabit viditelné světlo. V citované přístrojové studii ale ne všechny tónované přípravky byly proti netónovanému významně lepší – tón sám o sobě záruka není.

V ordinaci: chemické peelingy, mikrojehličkování, lasery a světelné metody. V citované síťové metaanalýze 14 studií vyšla nejlépe nitrokožní krevní plazma bohatá na destičky, ale za jednotlivými srovnáními stojí často jediná práce.

Čeho si všímat na obale: jestli přípravek řeší jen pigment, nebo i světlo. Zesvětlující sérum bez denní ochrany je u melasmy práce, kterou slunce každý den maže. A jestli je v řadě i něco, co se dá používat dlouhodobě – melasma je běh na roky, ne dvanáctitýdenní kúra.

Co v drogerii nekoupíte: hydrochinon. V evropské kosmetice je zakázaný a přípravek, kde ho najdete, je buď nelegální, nebo lék.

Časté mýty

„Melasma je jen pigmentová skvrna.“ Není. Citovaný přehled patogeneze popisuje kromě přemrštěně pracujících melanocytů i změny v pokožce, bazální membráně a horní škáře, stárnutí fibroblastů, uvolňování obsahu žírných buněk a poruchu autofagie melanocytu. Proto na ni nezabírá to, co zabírá na skvrnu po slunci.

„Stačí dobrý opalovací krém s vysokým SPF.“ SPF popisuje ochranu před ultrafialovým B zářením. V citované pilotní práci reagovala ložiska melasmy na viditelné světlo silněji než okolní kůže – a proti tomu SPF nic neříká. Chybí dokonce i dohodnutá metoda, jak ochranu před viditelným světlem měřit; to výslovně přiznává citovaná mezinárodní odborná shoda.

„Vitamin C ochrání před modrým světlem.“ Ve dvou citovaných randomizovaných studiích u 58 lidí kyselina askorbová 7 % proti vysokoenergetickému viditelnému světlu nefungovala – proti nosiči neměla žádnou účinnost. Jiná zkoumaná látka ano.

„Hydrochinon je nejsilnější, takže nejlepší.“ V citované randomizované studii na půlkách obličeje byl thiamidol lepší a na hydrochinonové straně se stav asi u 10 % účastnic zhoršil. V citované metaanalýze šesti studií vyšla lépe i kyselina azelaová, byť o pouhých 1,23 bodu indexu MASI.

„Když se to vrátilo, léčba nefungovala.“ Vrací se to vždycky. V citovaném souboru 957 lidí se melasma po vysazení tranexamové kyseliny vrátila u většiny do šesti týdnů, po trojkombinaci do dvou měsíců. Návrat není důkaz selhání, je to vlastnost onemocnění.

„Ty fotky před a po mluví za vše.“ V citované randomizované studii se index MASI zlepšil i ve skupině s placebo krémem, a to o 17,22 %. Bez kontrolní skupiny se nedá poznat, co udělal přípravek a co ochrana před sluncem, čas a lepší světlo při focení.

„Je to od jater / od zácpy / od stresu.“ V citované případové studii s 80 nemocnými a 80 kontrolami nebyl rozdíl v metabolickém syndromu významný (30,0 % proti 33,8 %, p = 0,61). Nejsilnějším doloženým vlivem byla rodinná anamnéza – poměr šancí 8,1.

„Peeling to spálí a bude to pryč.“ Zánět po estetickém zákroku je v citovaném přehledu patogeneze uveden mezi spouštěči melasmy. Agresivní zákrok u melasmy může stav zhoršit.