Kožní bariéra

Co to je

Kožní bariéra je vrstva mrtvých buněk. To není urážka, to je popis funkce.

Jmenuje se stratum corneum, česky rohová vrstva, a je to nejvyšší patro pokožky. Učebnicový popis říká, že ji tvoří korneocyty – bezjaderné keratinocyty, které došly na konec svého vývoje. Uvnitř mají keratinová vlákna v matrix z filaggrinu, jejich původní buněčnou membránu nahradil zrohovatělý lipidový obal a tyhle ploché buňky jsou uspořádané do formace cihel a malty v mezibuněčné hmotě bohaté na tuky.

Tatáž práce dodává větu, kterou stojí za to si zapamatovat: poruchy rohové vrstvy jsou obvykle druhotné buď k vadě bílkovin, nebo k vadě tuků. Dvě kategorie, dvě různé příčiny, dvě různá řešení.

A teď proč je metafora cihel a malty zjednodušující.

Zaprvé: malta je k cihle přišroubovaná. Přehled o ω-linoleoyloxyacylceramidech popisuje, že část ceramidů je kovalentně navázaná na bílkovinný obal korneocytu pomocí soustavy enzymů (12R-lipoxygenáza, Elox3, transglutamináza 1 a další). Cihla a malta tedy nejsou dva oddělené materiály – jeden přechází v druhý. Autoři téhož přehledu ovšem rovnou přiznávají, že jejich chápání celé složitosti je omezené, zvlášť na kosmeticky zajímavých místech, jako je obličej.

Zadruhé: bariéry jsou čtyři, ne jedna. Přehled o bariéře a hydrataci i novější přehled o její obnově ji shodně popisují jako čtyři vzájemně závislé vrstvy: fyzikální, chemickou, mikrobiologickou a imunologickou. Cihly a malta jsou jen ta první. Chemickou tvoří pH a enzymy, mikrobiologickou mikrobiom, imunologickou buňky, které rozhodují, co je vetřelec.

Zatřetí to přiznávají i sami autoři modelu. Přehled o pH a ceramidech u atopické dermatitidy píše, že výzkum bariéry se historicky odvíjel právě od modelu cihel a malty, ale že novější práce odhalily mnohem složitější souhru jednotlivých složek bariéry.

Spravedlivě dodejme, že jako model propustnosti ten obrázek funguje dobře. Skupina, která postavila umělou rohovou vrstvu z polymerních mikrokuliček ve funkci cihel a lipidové malty, dosáhla u pěti modelových léčiv shody s lidskou pokožkou na úrovni Pearsonova r > 0,99. Jenže ta umělá vrstva nemá buňky, enzymy ani bakterie. Popisuje, jak se skrz kůži něco protlačí – ne co je to živý orgán.

Co dělá s pletí

Tuky mezi korneocyty jsou jediná souvislá cesta skrz rohovou vrstvu. Rozsáhlý přehled v Progress in Lipid Research to formuluje přesně takhle a jmenuje tři hlavní třídy: ceramidy, cholesterol a volné mastné kyseliny. Ty společně tvoří vysoce uspořádané lamely v mezibuněčném prostoru.

Proč záleží na poměru, a ne jen na množství. Každá ze tří tříd dělá něco jiného. Přehled hypotetických modelů lipidové matrix popisuje uspořádání jako jednu krystalickou nebo gelovitou fázi s nanokrystality soustředěných ceramidů a mastných kyselin – a tekutější nanodomény, které způsobuje zkapalňující účinek cholesterolu. Tyhle domény se dynamicky rozpouštějí a zase tvoří a bariéru přitom nenarušují.

Autoři toho přehledu jsou k sobě poctiví: uspořádání řetězců dosud není zcela jasné a jednotlivé modely se pořád sjednocují. Je to hypotéza, ne fotografie.

Že na poměru záleží, je vidět na nemocné kůži. Srovnání psoriatické a zdravé rohové vrstvy rentgenovou difrakcí, infračervenou spektroskopií a hmotnostní spektrometrií našlo v psoriatické kůži méně ceramidů s velmi dlouhými řetězci a méně ceramidů s fytosfingosinovou bází, zato víc ceramidů se sfingosinovou a dihydrosfingosinovou bází a víc nenasycených mastných kyselin. Celková délka uhlíkových řetězců klesla. Důsledek byl fyzikální: struktura se rozpadala při nižší teplotě, což autoři vykládají jako sníženou funkci bariéry.

Jinými slovy: nešlo o to, že by tuků bylo méně. Byly jiné. Odtud plyne, proč se v adresáři objevují jména jako fytosfingosin, ceramidy nebo kyselina linolová – právě ta je esterově navázaná v acylceramidech, o kterých byla řeč výš.

A pak je tu pH, které rozhoduje o tom, jestli se ty tuky vůbec vyrobí. Přehled o lipidech a pH uvádí, že pH je zásadní určující veličina pro syntézu lipidů v rohové vrstvě: enzymy, které mění prekurzory na ceramidy, mastné kyseliny a cholesterol, jsou na pH silně závislé. Napříč vrstvou existuje sigmoidní gradient pH. A posun z kyselého do zásaditého nejen zastaví obnovovací dráhy, ale navíc zapne enzymy, které urychlují odlupování.

To je celý kyselý plášť v jedné větě: není to ochranný film, je to provozní podmínka.

Co ukázal výzkum

Nejdřív TEWL, protože se o něj opírá skoro všechno.

Transepidermální ztráta vody je množství vody, které se za jednotku času odpaří z jednotky plochy kůže; udává se v g/m²/h. Měří se sondou přiloženou na kůži – buď v otevřené komůrce, nebo v uzavřené. Neměří se tím vlhkost kůže. Vlhkost se měří jinak (korneometrie, tedy elektrická kapacita) a jsou to dvě různé věci.

Přehledová práce v Advances in Wound Care shrnuje, kde je TEWL dnes nejsilnější: v hojení ran. Americký úřad FDA definuje úplné uzavření rány jako 100% reepitelizaci bez sekrece a bez potřeby krytí. Jenže rána může tuhle definici splnit, a přitom neobnovit funkci bariéry – a takové rány se vracejí; vysoký TEWL po zhojení recidivu předpovídá. Autoři zároveň upozorňují, že správné měření vyžaduje porozumění použité technologii, jinak se nedosáhne opakovatelnosti.

Jak snadno se to rozbije, ukazuje pokus na patnácti lidech. Srovnávací studie v Contact Dermatitis přizvala 15 zdravých dospělých a poškozovala jim bariéru pod kontrolou. Zajímavé je, co vyšlo: záleželo na značce lepicí pásky – D-Squame narušila bariéru silněji než Scotch a Tesa (p < 0,01). Nejsilnější a nejtrvalejší poškození způsobila kombinace strhávání páskou a 0,5% laurylsulfátu sodného; samotný SLS i samotná voda měly účinek malý a statisticky nevýznamný.

Patnáct zdravých lidí a rozdíl mezi třemi lepicími páskami. To je dobrá připomínka, kolik toho v číslech, která se pak citují v reklamě, dělá samotné provedení pokusu.

A teď to hlavní: vyšší TEWL neznamená automaticky poškozenou bariéru.

Přehled měření TEWL, hydratace a pH v pracovním prostředí prošel studie publikované do konce roku 2018 a došel k závěru, který se v marketingu necituje nikdy: výsledky mezi studiemi jsou vysoce proměnlivé kvůli různým uspořádáním a různým místům měření, podmínky měření se často ani nereportují – a žádná z těchhle metod se neosvědčila jako nástroj předpovídající nemoc z povolání. Užitečné jsou při akutním posouzení stavu kůže. Ne víc.

Přehled o mapování obličeje přidává ještě názornější věc. Když se místo jednoho bodu změří celý obličej a výsledek se vykreslí jako teplotní mapa, ukáže se, že na vzdálenost několika centimetrů existují výrazné gradienty hydratace, TEWL, pH i mazu. Z toho plynou dva závěry: používat předloktí jako náhradu za obličej je nevhodné – a mezi kapacitancí, TEWL a pH kůže nebyly nalezeny žádné korelace. Tři čísla, tři různé věci. Ta práce také uvádí, že tmavěji pigmentovaní lidé nemají nutně lepší bariéru než méně pigmentovaní.

Kdy tedy TEWL něco znamená? Když se porovnává totéž místo u téhož člověka před zásahem a po něm. Studie na 98 dětech do 10 let (83 s atopickým ekzémem, jen 15 kontrol) měřila 15 míst na těle a rozdíly proti kontrolám vyšly významně jen na některých z nich – u TEWL na krku a v loketní jamce.

Předpovídá TEWL něco dopředu? U 330 vietnamských donošených novorozenců se měřilo do 48 hodin po porodu; sledování dokončilo 233 dětí – tedy 97 jich vypadlo – a 29 (12,4 %) dostalo do tří měsíců atopický ekzém. Vyšší TEWL riziko zvyšoval, upravené RR 1,31 (95% interval 1,14–1,51), plocha pod křivkou 0,77 (0,67–0,86). Ve stejném modelu ovšem vyšel jako rizikový i delší gestační věk, RR 2,71 (1,11–6,65) – interval sahá od téměř žádného účinku po šestinásobek. To je nález, který volá spíš po opatrnosti než po nadšení.

Lipidové ukazatele mají podobný osud. U 111 novorozenců se ve dvou měsících věku odebraly otisky rohové vrstvy, ještě před jakýmkoli projevem. Do dvou let dostalo ekzém 22 ze 74 dětí (29,7 %) v rizikové skupině a 5 ze 37 (13,5 %) v kontrolní. Budoucí atopici měli snížené na bílkovinu vázané ceramidy a zvýšené krátkořetězcové ceramidy, sfingomyeliny a cytokiny TSLP a IL-13. Kombinace rodinné anamnézy, cytokinů a lipidů dala poměr šancí 54,0 – jenže 95% interval 9,2 až 317,5. Takový interval se rozprostírá přes víc než třicetinásobek a znamená, že o skutečné velikosti účinku se neví skoro nic.

Sledování 213 novorozenců po celý první rok ukázalo, že u dětí, které dostaly ekzém (64 z 213, tedy 30,0 %), byl nižší ceramid NP a vyšší NS, NH, AP a hydroxymastné kyseliny. Znovu tedy: jiný poměr, ne menší množství.

Co doopravdy dělají ceramidy nanesené zvenčí.

Randomizovaná studie s pseudoceramidovým sprejem zařadila lidi se sebehodnocenou suchou a citlivou pletí a TEWL nad 10 g/m²/h: 33 v testové a 19 v kontrolní skupině, čtyři týdny. V testové skupině se zlepšil obsah vody, TEWL, plocha korneocytů i šupinatění a poměr ceramidů NP/NS rostl úměrně nanesenému množství; v kontrolní se nezměnilo nic. Slabiny: nestejně velké skupiny, jen jednoduché zaslepení a žádný klinický cíl – měřily se přístroje, ne nemoc.

Dvojitě zaslepená studie na 58 dospělých s ekzémem v anamnéze je metodicky lepší, protože každý účastník měl jednu končetinu s emulzí s fyziologickými lipidy a glycerinem a druhou s běžnou emulzí s glycerinem bez nich. Po 28 dnech se u lipidové emulze zlepšila odolnost bariéry po 20 strženích páskou (TEWL 38,02 → 29,79 g/m²/h, P < 0,001) a klesla citlivost k laurylsulfátu; kontrolní emulze neudělala nic (35,6 → 37,4). Ceramidy NP(18) a AP(18) vzrostly o 24 % a 19 %.

Tady je ale nutné vidět háček: NP a AP byly složkami toho testovaného přípravku. Nález tedy zčásti měří to, co bylo naneseno. Zajímavější je vedlejší zjištění: glycerinová emulze zmírnila suchost, ale funkci bariéry neovlivnila vůbec. Příjemný pocit a měřitelná bariéra nejsou totéž.

A pak studie, kterou by měl vidět každý, kdo kupuje ceramidový krém kvůli ekzému. Dvojitě zaslepené randomizované srovnání parafínového a ceramidového krému u 53 dětí s mírným až středně těžkým atopickým ekzémem (27 proti 26) nenašlo po třech měsících rozdíl: změna SCORAD 22,1 proti 21,4 (p = 0,37), stejný TEWL, stejná spotřeba kortikoidu, stejná doba do remise. Poctivý závěr autorů zní, že rovnocennost se přesto prokázat nedala, protože interval spolehlivosti rozdílu (0,78; −7,21 až 7,52) přesahoval předem stanovené pásmo −4 až +4. Studie na 53 dětech na takový důkaz prostě nestačí.

A ještě jedna praktická poznámka: přehled o formulaci ceramidů ukazuje, že nerozpuštěné ceramidy mají v přípravku protichůdný účinek a schopnost obnovy bariéry zhoršují. Šlo o modely in vitro, ne o lidi. Ale znamená to, že „obsahuje ceramidy“ je údaj o seznamu, ne o výsledku.

Močovina, glycerin a okluze.

Přehled o močovině v dermatologii ji popisuje jako součást přirozeného hydratačního faktoru, která navíc reguluje expresi genů v keratinocytech podstatných pro diferenciaci a tvorbu antimikrobiálních peptidů; nežádoucí účinky jsou mírné a častější při vyšších koncentracích. Systematický přehled 31 prací vybraných z 1 826 nalezených uvádí zlepšení xerózy, zarudnutí a šupinatění a snížení TEWL – ale žádnou souhrnnou velikost účinku nespočítal, takže z něj neplyne, o kolik.

U okluzivních látek je nejnázornější randomizovaná dvojitě zaslepená zkřížená studie na 51 zdravých dobrovolnících se suchou kůží, která porovnala hotový emolient proti jeho základu samotnému, se samotným glycerolem a se samotnou vazelínou. Výsledek: vazelínová složka snižovala TEWL, glycerolová zvyšovala hydrataci. Dvě složky, dvě různá čísla, jeden kelímek. Autoři sami píšou, že studie nebyla navržená k hodnocení léčebného přínosu – měřilo se 12 hodin po nanesení. Srovnání rostlinných olejů s vazelínou na 80 dobrovolnicích doplňuje, že oleje nedosáhly okamžité okluze jako vazelína, ale během šesti hodin se jí většina z nich vyrovnala.

A pH, kde je řetěz příčin nejlépe popsaný. Přehled o pH kůže a svědění ve stáří skládá známé kousky do jedné osy: stárnutím se naruší kyselý plášť, pH stoupne, tím se utlumí enzymy zpracovávající lipidy a naopak se rozeběhnou serinové proteázy, což rozhází lamelární uspořádání a oslabí soudržnost rohové vrstvy. Vyšší pH zároveň nahrává mikroorganismům snášejícím zásadité prostředí. Proteázy pak přes receptor PAR2 a cytokiny jako IL-31 dráždí nervová zakončení – odtud osa pH – proteázy – svědění. Je to ovšem přehledová práce, tedy navržený vysvětlující rámec, ne měření na lidech.

Co říct nemůžu. Nemám žádný práh TEWL, nad kterým by se dalo říct „tahle bariéra je poškozená“ hodnota závisí na místě, přístroji, teplotě, vlhkosti a na tom, co jste dělali půl hodiny předtím. Nemám důkaz, že by zlepšení bariérových ukazatelů předpovídalo, jak se člověku povede: studie na 100 kojencích, která rovnou měřila obojí, nenašla žádné významné rozdíly v bariérových ani mikrobiomových ukazatelích, přestože klinický trend byl ve prospěch mazání. Nemám srovnání jednotlivých značek. A nemám definici pojmu „obnova bariéry“ neexistuje veličina, ve které by se měřila.

Co říct můžu. Bariéra je skutečná, měřitelná a při nemoci prokazatelně změněná – a mění se hlavně složením tuků, ne jejich množstvím. Mazání funguje: síťová metaanalýza 11 studií došla k tomu, že časné mazání emolientem snižuje riziko vzniku atopického ekzému u rizikových kojenců, RR 0,64 (0,47–0,88) – a poctivě dodává, že u mazaných dětí byly častější nežádoucí příhody. Studie STOP-AD na 321 novorozencích dostala 32,8 % proti 46,4 % (p = 0,036; RR 0,707; 0,516–0,965), přičemž horní hranice intervalu se blíží jedničce a odstoupilo 61 dětí, z toho 41 z mazané skupiny – tedy nesouměrně. Že mazání pomáhá, tím doloženo je. Že pomáhá právě proto, že „opravuje bariéru,“ doloženo není.

Komu sedí a komu ne

Kdo má suchou, napnutou kůži po mytí: to je nejjednodušší případ. Zásah, který má největší poměr účinku k ceně, je změna mytí – syndet místo mýdla, vlažná voda, krátce. Samotný 0,5% laurylsulfát sice v citované studii sám o sobě mnoho nezmohl, ale v kombinaci s mechanickým drážděním ano.

Kdo má atopický ekzém: mazání má nejlepší data ze všeho, co je na téhle stránce. Ale pozor na to, co ta data říkají: u dětí vyšel parafínový krém stejně jako ceramidový. Cena a snášenlivost jsou tedy legitimní kritéria volby.

Kdo má ekzém na rukou: v splitové studii na 26 pacientech snížila mast s vazelínou a panthenolem TEWL po 28 dnech dokonce významně víc než srovnávaný krém s 0,1% triamcinolonem v 10% močovině. Malý soubor a hodnocení jen zaslepeným hodnotitelem, ale směr je jasný: mastnější a jednodušší.

Kdo má citlivou pleť: citlivost a bariéra spolu souvisejí, ale nejsou totéž. Přidávání složek tady pomáhá míň než ubírání.

Kdo řeší svědění ve vyšším věku: stojí za pozornost osa pH – serinové proteázy – svědění. U stárnoucí kůže je vzestup pH popsaný a je to jeden z mála řetězců příčin, kde do sebe věci zapadají.

Kdo si nechal změřit TEWL v drogerii nebo aplikací: jedno číslo z jednoho místa neříká skoro nic. Mezi hydratací, TEWL a pH nebyly v přehledu mapování obličeje nalezeny žádné korelace.

Kdo má akné a bojí se mastných krémů: okluze se dá dávkovat. Squalan nebo kaprylik/kaprik triglycerid jsou lehčí volba než vazelína.

V těhotenství, při kojení i u dětí nejsou u bariérové péče žádná zvláštní omezení – naopak u rizikových novorozenců má časné mazání data.

S čím kombinovat

Co dává smysl:

• Rozdělit si to na tři úkoly: dodat vodu, udržet ji tam a nepoškozovat. Vodu drží glycerin, močovina a NMF se sodium PCA; udrží ji vazelína a lehčí okluzivní estery; nepoškozovat znamená mytí
• Nanášet na vlhkou kůži. Okluzivní vrstva má co zadržet jen tehdy, když je pod ní voda
• U velmi suché kůže začít močovinou. Přehled ji popisuje nejen jako hydratant, ale i jako látku ovlivňující diferenciaci keratinocytů; ve vyšších koncentracích působí keratolyticky
• Zklidnit, když je kůže podrážděná: koloidní oves, panthenol, niacinamid
• Nechat přípravek chvíli působit a hodnotit po týdnech, ne po hodinách. Citované studie měřily 4 týdny; okluzivní efekt vazelíny je vidět za 15 minut, obnova lipidů ne

Co je omyl:

• Kupovat podle jmen složek na obalu. Podle přehledu o formulaci mají nerozpuštěné ceramidy protichůdný účinek; přítomnost složky není totéž co její funkčnost
• Měřit si TEWL a řídit se jím. V pracovním prostředí se žádná z těchhle metod neosvědčila jako předpovídající nástroj a hodnoty se liší už podle místa na obličeji
• Vrstvit sedm přípravků na „porušenou bariéru.“ Čím víc emulgátorů a konzervantů, tím víc proměnných a tím větší expozice
• Nahradit mytí čistou vodou. Bariéru to nespraví a mikrobiologicky to nic neřeší; lepší cesta jsou aminokyselinové tenzidy
• Používat zásadité mýdlo a dohánět to krémem. Posun pH do zásadité oblasti podle přehledu zastavuje obnovovací dráhy a zapíná odlupovací enzymy – krém nanesený potom to nevrátí zpět

A jedna věta k odnesení: bariéru drží pohromadě to, co neděláte, aspoň stejně jako to, co si na ni mažete.

Bezpečnost a regulace

Bariérová péče je jedna z nejbezpečnějších částí kosmetiky, ale bezriziková není.

Okluze. Vazelína a příbuzné látky snižují TEWL nejsilněji a nejrychleji – v citované studii do 15 minut. Právě proto se u sklonu k akné a folikulitidě volí radši lehčí okluzivní látky. Vazelína sama je zároveň látka s velmi nízkým senzibilizačním potenciálem, což z ní dělá rozumnou volbu pro podrážděnou kůži.

Močovina. Přehled uvádí, že nežádoucí účinky jsou mírné a častější při vyšších koncentracích. Vyšší procenta pálí na popraskané kůži a nepatří do okolí očí ani na sliznice.

Mazání kojenců. Data pro časné mazání u rizikových novorozenců existují, ale v síťové metaanalýze autoři výslovně píšou, že mazané děti měly častější nežádoucí příhody. Ve studii STOP-AD bylo jedno dítě vyřazeno kvůli vyrážce s možnou souvislostí s přípravkem; rozdíl ve výskytu kožních infekcí mezi skupinami nebyl významný (5,0 % proti 5,7 %).

Kontaktní alergie. Bariérové přípravky se z definice nanášejí na porušenou kůži, tedy tam, kde je průnik největší. To zvyšuje riziko senzibilizace na cokoli, co je v receptuře – podrobněji je to rozebrané u citlivé pleti.

Jedna měřicí past, o které je dobré vědět. Práce o vnitřních a vnějších vlivech na pH kůže zjistila, že zdánlivý vzestup pH po nanesení emolientu je nejspíš artefakt měřicí techniky, ne skutečná změna – a že vazelínové emolienty naopak přirozenou kyselost pomáhají udržet. Je to varování pro čtení „studií“, kde se pH měřilo přes vrstvu krému.

V těhotenství, při kojení i u dětí bez omezení.

Kde ji najdete

V každém hydratačním krému. Bariéra je téma, které nemá vlastní polici – je rozprostřené po celé drogerii.

Pod hesly na obalech: „barrier repair“, „obnova bariéry“, „posílení ochranné bariéry“, „ceramide complex“, „ochranný lipidový film.“ Žádné z těch spojení nemá definovanou veličinu.

Ve složení stojí za pozornost tyhle skupiny:

Fyziologické lipidy – Ceramide NP, AP, EOP, EOS, fytosfingosin, cholesterol. V citované studii šlo o kombinaci lipidů s glycerinem, ne o jednu látku

Okluzivní látky – vazelína, parafíny, squalan, rostlinné oleje

Humektanty – glycerin, močovina, sodium PCA a NMF

Zklidňující složky – panthenol, koloidní oves, niacinamid

A v mycích prostředcích, které o bariéře nic netvrdí. Kombinace tenzidu a tření byla v citovaném pokusu nejsilnějším způsobem, jak bariéru porušit. Sprchový gel s ní dělá víc než sérum.

Čeho si všímat:

Jestli je u tvrzení uvedená studie a co v ní bylo cílem. „Snížení TEWL o 30 % za 12 hodin“ je údaj o okluzi, ne o léčbě

Jestli přípravek obsahuje jak humektant, tak okluzivní složku. Glycerin sám v jedné studii suchost zmírnil, ale bariéru neovlivnil

Jestli se dá koupit ve velkém balení. U emolientů rozhoduje množství a pravidelnost, ne exkluzivita

Časté mýty

„Kůže je jako zeď z cihel a malty.“ Jako přirovnání pro propustnost to funguje – umělá rohová vrstva postavená přesně takhle se lidské pokožce v propustnosti pěti léčiv blížila s r > 0,99. Jako popis biologie ne: část ceramidů je kovalentně navázaná na bílkovinný obal buňky a novější přehledy popisují bariéru jako čtyři vrstvy – fyzikální, chemickou, mikrobiologickou a imunologickou.

„Mám vysoký TEWL, mám poškozenou bariéru.“ TEWL se liší podle místa, přístroje a podmínek. Na obličeji existují výrazné gradienty na vzdálenost několika centimetrů a mezi hydratací, TEWL a pH nebyly nalezeny žádné korelace. V pracovním prostředí se žádná z těch metod neosvědčila jako předpovídající nástroj.

„Když bariéra měří lépe, člověk se má lépe.“ Nemusí. Ve studii na 100 kojencích s emolientem s ceramidy a aminokyselinami nebyly mezi skupinami žádné významné rozdíly v bariérových ani mikrobiomových ukazatelích, přestože klinický trend byl ve prospěch mazání. Obráceně: glycerinová emulze v jiné studii zmírnila suchost, ale bariéru neovlivnila.

„Ceramidový krém je lepší než obyčejný.“ U dětí s mírným až středně těžkým atopickým ekzémem vyšla po třech měsících změna SCORAD 22,1 u ceramidového a 21,4 u parafínového krému (p = 0,37), stejná spotřeba kortikoidu i stejná doba do remise. Autoři poctivě dodávají, že na prokázání rovnocennosti byl soubor 53 dětí příliš malý.

„Stačí, když jsou ceramidy ve složení.“ Přehled o formulaci ukazuje, že nerozpuštěné ceramidy mají protichůdný účinek na schopnost přípravku bariéru obnovit. Šlo o modely in vitro, ale závěr platí: záleží na zpracování, ne na výskytu slova v seznamu.

„Poškozená bariéra znamená, že chybí tuky.“ Spíš jsou jiné. U psoriatické rohové vrstvy ubyly ceramidy s velmi dlouhými řetězci a s fytosfingosinovou bází, přibyly ty se sfingosinovou bází – a zkrátily se uhlíkové řetězce. U kojenců, kteří později dostali ekzém, byl nižší ceramid NP a vyšší NS, NH a AP.

„Kyselý plášť je ochranný film na povrchu.“ Je to provozní podmínka. pH určuje činnost enzymů, které vyrábějí ceramidy, mastné kyseliny a cholesterol, a posun do zásadité oblasti zastaví obnovu a zároveň zapne enzymy urychlující odlupování. U stárnoucí kůže se popisuje osa pH – serinové proteázy – svědění.

„Můj krém zvyšuje pH kůže, měřili to.“ Pozor na artefakt. Zdánlivý vzestup pH po nanesení emolientu je podle citované práce nejspíš důsledek měřicí techniky, ne skutečná změna kůže.