Začátek s retinoidy

Co to je

Tahle stránka není o tom, co retinoidy umějí. To je popsané u retinolu. Je o prvních týdnech – protože právě v nich se rozhoduje, jestli se člověk k účinku vůbec dostane.

Retinoidová dermatitida je odborný název pro to, co začátečník zažívá: zarudnutí, suchost, olupování, pnutí, štípání a pálení. Pro celý ten proces se vžilo slovo retinizace – doba, než si kůže na retinoid zvykne.

Jak je to časté. Autoři italské otevřené pilotní studie v úvodu shrnují starší literaturu takto: iritační kontaktní dermatitida se objeví asi u 85 % pacientů, u tretinoinu až u 95 %, je středně těžká až těžká asi u 20 % a 15 % pacientů kvůli ní tretinoin vysadí.

Je poctivé říct, co ta čísla jsou. Je to shrnutí cizích prací v úvodu jedné studie, ne měření z ní. Přímé měření je jinde.

Dlouhodobá klinická studie snášenlivosti sledovala 355 lidí po dobu 44 týdnů. U kyseliny retinové se v prvních čtyřech týdnech objevilo zarudnutí u 44 %, olupování u 35 % a pálení nebo svědění u 29 % souboru.

Tedy: podráždění na začátku není výjimka, je to pravidlo. Otázka nezní, jak se mu vyhnout, ale jak ho přečkat, aniž se léčba ukončí.

A pak jsou tři tvrzení, která ten začátek provázejí a která se tahle stránka pokouší roztřídit: že podráždění je známka účinku, že se akné musí nejdřív zhoršit, a že novější molekuly dráždí míň. První neobstojí. Druhé nemá primární data. Třetí platí jen u jedné konkrétní molekuly, a není to ta, kterou vám prodají jako novinku.

Co dělá s pletí

Podráždění po retinoidu není alergie. Je to přímé působení látky na kůži: přijde u každého při dostatečné dávce a závisí na koncentraci. Rozdíl mezi podrážděním a kontaktní alergií je podrobněji popsaný na stránce citlivá pleť.

Co se v kůži děje. Autoři studie o předcházení retinizace to shrnují jednou větou: pozorované nežádoucí účinky odpovídají narušení bariéry rohové vrstvy. Retinoid zrychlí obměnu epidermis dřív, než se stihne poskládat funkční rohová vrstva. Voda se odpařuje rychleji, kůže je suchá, praská a reaguje na věci, které jí do té doby nevadily.

A teď část, která je nečekaná. Studie s 99 pacienty měřila po 48 týdnech léčby tretinoinem z biopsií i plochu cévního endotelu ve škáře. Vzrostla o 100 % u 0,1% tretinoinu a o 89 % u 0,025%, zatímco u vehikula o 9 % klesla. Epidermis ztloustla o 30 % a 28 % proti poklesu o 11 % u vehikula.

Všimněte si toho poměru. Cévní změna byla u obou koncentrací skoro stejná – ale podráždění bylo statisticky významně větší u té silnější.

Z toho plyne rozlišení, které je na téhle stránce nejužitečnější: zarudnutí po retinoidu má dvě různé složky. Jedna patří k přestavbě kůže a přichází spolu s účinkem. Druhá je prostě poškození bariéry. Od oka je nerozeznáte – a přesně v té nerozeznatelnosti žije mýtus o tom, že to musí štípat.

Proč se to samo zklidní. Retinizace není otupení nervů, ale doba, kterou kůže potřebuje, aby si při zrychleném obratu znovu poskládala bariéru. Proto pomáhá to, co pomáhá bariéře.

A proto taky stav ustupuje sám, i když se nedělá nic – což je zároveň důvod, proč se u přípravků „na retinoidovou dermatitidu“ tak špatně prokazuje účinek. Kdo měří jednu skupinu bez kontroly, změří průběh, ne přípravek. Ještě se k tomu vrátíme.

Co ukázal výzkum

1. Musí to štípat, aby to fungovalo?

Tohle je nejrozšířenější tvrzení celé oblasti a existuje k němu studie, která byla přímo na tuhle otázku navržená.

Dvojitě zaslepená studie s kontrolou vehikulem publikovaná v Archives of Dermatology sledovala 99 lidí s fotostárnutím po dobu 48 týdnů. Tři skupiny, jednou denně: 0,1% tretinoin (32 lidí), 0,025% tretinoin (35 lidí) a vehikulum (32 lidí). Autoři si v úvodu položili otázku doslova: způsobuje podráždění celé zlepšení, nebo jeho část?

Výsledek: obě koncentrace zlepšily fotostárnutí obličeje významně proti vehikulu a mezi sebou se klinicky ani statisticky nelišily. Histologicky rovněž ne – ztluštění epidermis o 30 % a 28 %, nárůst cévnatosti o 100 % a 89 %.

Zato dráždivé projevy – zarudnutí a olupování – byly u 0,1% tretinoinu statisticky významně větší.

Závěr autorů stojí za doslovný překlad: oddělení klinického zlepšení od podráždění naznačuje, že opravu fotostárnuté kůže u člověka řídí jiné mechanismy než podráždění.

Co ta studie neukázala. Netýkala se akné, ale fotostárnutí. Netrvala déle než rok. A neříká, že podráždění účinku vůbec nepomáhá – říká, že čtyřnásobná koncentrace přinesla čtyřnásobek nepříjemností a nic navíc.

Druhý střípek je z akné. Randomizovaná dvojitě zaslepená studie u 156 pacientů srovnala tretinoin v mikrosférách 0,04 % proti 0,1 % po 12 týdnů. Rozdíly v počtech lézí nebyly statisticky významné v žádném měření, s jedinou výjimkou: ve 2. týdnu ubylo zánětlivých lézí víc u silnější koncentrace (14,8 % proti 6,0 %; P < 0,047).

A teď to, co se nehodí ani jedné straně: v téže studii bylo zarudnutí významně menší u silnějšího přípravku (P = 0,035), zatímco suchost byla zpočátku menší u slabšího (P < 0,027). Vztah koncentrace a podráždění tedy není v každém ukazateli přímočarý.

2. „Purge“ vypuzovací fáze

Tvrzení zní: akné se na začátku zhorší, protože retinoid vytlačí na povrch to, co se v kůži už tvořilo.

Někdo se na to podíval. Přehled publikovaný v roce 2009 měl jediný cíl – projít data z klinických studií a najít doklad počátečního zhoršení po lokálních retinoidech.

Nenašel žádná primární data z klinických studií, která by dogma o zhoršení podpírala. Dostupné údaje podle autorů ukazují, že lokální retinoidy akné zlepšují i v prvních dvou týdnech. Závěr: je nepravděpodobné, že by se akné po nasazení lokálního retinoidu zhoršovalo, a část pacientů se může zhoršit v rámci přirozeného průběhu nemoci.

Druh důkazu tady pojmenujme přesně. Je to hledání v PubMedu a na internetu, ne systematický přehled s předem daným postupem. Nepřítomnost důkazu není důkaz nepřítomnosti. Ale je to jediná práce, která se na to zeptala – a nic nenašla.

Nejranější měření to podpírají. Ve studii s 178 pacienty s kontrolou vehikulem ubylo zánětlivých lézí významně už ve 2. týdnu (P = 0,0110); metaanalýza pěti studií s 900 pacienty našla u adapalenu významný úbytek už v 1. týdnu.

Kde flare doložený je – a odkud se to slovo vzalo. Studie u 244 pacientů na perorálním isotretinoinu zjistila u 79 z nich (32 %) vzplanutí akné: mírné u 18 %, střední u 10 %, těžké u 4,5 %. Těžké vzplanutí předpovídalo mužské pohlaví, těžké akné, skóre GAGS nad 28, víc než 44 komedonů na obličeji a uzly na trupu.

Jenže studii dokončilo 161 z 244 zařazených, byla bez kontrolní skupiny a šlo o tabletu, ne o krém. Bez kontroly se vzplanutí nedá odlišit od přirozeného kolísání nemoci.

Poctivá odpověď tedy zní: zhoršení po perorálním isotretinoinu je popsané, byť nekontrolovaně. Zhoršení po lokálním retinoidu primární data nepodpírají. A vysvětlení „urychlený obrat buněk vytlačí mikrokomedony“ je věrohodné, ale vysvětluje jev, který doložen nebyl – to se běžně zaměňuje.

3. Předčasné ukončení je hlavní důvod neúspěchu

Observační studie u 3 339 pacientů ze tří světadílů použila ověřený dotazník ECOB. Špatné dodržování léčby mělo 50 % souboru; podle regionů Evropa 58 %, Asie 48 %, Amerika 43 % (P < 0,0001). U samotné lokální léčby 40 %, u isotretinoinu 46 %.

Mezi nezávislými prediktory špatného dodržování stojí přesně to, o čem je tahle stránka: výskyt nežádoucích účinků, nedostatek zlepšení, nízký věk a neznalost léčby. A mezi příznivými faktory jeden, který se snadno přehlédne: používání hydratačních a mycích přípravků.

Jak moc se lidé mýlí sami v sobě, ukázala studie, kde se skutečná spotřeba přípravku změřila. Objektivně naměřené dodržování bylo 64,7 ± 24 %. Titíž lidé v rozhovoru uvedli 93,9 ± 5 %. Rozsah naměřených hodnot byl 0 až 111 %, rozsah uvedených 85 až 100 % – nikdo nepřiznal míň než 85 %.

Proto je namístě opatrnost u systematického přehledu, který uvádí dodržování 76,3 % u tablet a 75,8 % u lokální léčby (p = 0,927). Jsou to většinou údaje od pacientů samotných a autoři sami píšou, že metodika zahrnutých prací byla slabá a že se ta čísla neshodují s objektivnějšími měřeními.

4. Co podráždění skutečně snižuje – a co je jen zvyk

Nižší koncentrace: doloženo. Viz výše. Je to jediný z těch pěti kroků, který má studii navrženou přímo na tuhle otázku.

Kratší kontakt: doloženo, ale ne u čistého retinoidu. Metoda spočívá v tom, že se přípravek po 30 až 60 minutách celý smyje. Randomizovaná studie MASCOTTE rozdělila 46 lidí s lehkým až středním akné na krátký kontakt (smytí po hodině) a běžnou aplikaci téhož gelu; hodnotitel nevěděl, kdo je kde. Dokončilo 38 z nich (83 %); 8 lidí odešlo pro špatnou snášenlivost – 2 ze skupiny s krátkým kontaktem a 6 z běžné. Skóre snášenlivosti ve 2. týdnu bylo 1,3 ± 1,7 proti 3,1 ± 1,7 (P = 0,028) a skóre akné v 8. týdnu 8,5 ± 2,8 proti 15 (P = 0,0054).

Dva háčky: gel obsahoval tretinoin, klindamycin a kyselinu glykolovou dohromady, takže to není zkouška samotného tretinoinu; a výchozí tíže akné byla ve skupinách číselně nestejná (19 ± 7 proti 23 ± 4, statisticky nevýznamně).

Druhá práce je slabší: otevřená pilotní studie u 74 pacientů s 0,05% tretinoinem na 30 minut denně, bez kontrolní skupiny. Zlepšení aspoň o polovinu mělo 55,4 %, mírné podráždění 17,6 % a kvůli podráždění přestalo 5,4 % – proti 15 % uváděným pro běžnou aplikaci. Bez kontroly je to ale srovnání napříč studiemi, ne měření.

A třetí přináší zajímavý negativní nález. V randomizované studii s kontrolou vehikulem u 99 dobrovolníků byl krátký kontakt s 0,1% tazarotenem (30 sekund až 5 minut) po 12 týdnech účinný – úspěch u 64 % a 61 % proti 15 % u vehikula. Jenže místní nežádoucí účinky se po 4. týdnu mezi všemi třemi skupinami významně nelišily, tedy ani proti vehikulu. Metoda tedy fungovala, ale ta studie neukázala, že by dráždila míň než nic.

Promašťování: pravděpodobné, doložené slabě. Studie u 30 lidí na isotretinoinu nebo tretinoinu mazala krém 15 dní na jednu polovinu obličeje – a druhá zůstala bez ničeho. Zlepšila se suchost, drsnost i olupování. Uspořádání ale nemělo vehikulum ani zaslepení, takže část výsledku může být očekávání.

Studie s předběžnou přípravou bariéry je metodicky lepší – zaslepená, poloviny obličeje – ale porovnávala dva hydratační krémy mezi sebou, jeden s vitaminy a druhý bez nich. Ukázala tedy, že jeden krém byl lepší než druhý. Neukázala, že promašťování je lepší než nic.

A retrospektivní hodnocení u 1 364 pacientů ze 357 indických ordinací uvádí ve 4. týdnu úplné vymizení pálení u 88,44 %, svědění u 68,7 % a zarudnutí u 61,69 %. Jenže to je jedno rameno bez kontroly a autoři sami píšou, že příčinnost přiřadit nelze. Retinoidová dermatitida ustupuje sama; kdo měří jen ošetřenou skupinu, změří průběh.

Nepřímý, ale nejzajímavější doklad je odjinud: ve studii dodržování léčby u 3 339 pacientů patřilo používání hydratačních a mycích přípravků mezi faktory spojené s lepším dodržováním. A observační studie u 643 pacientů zjistila, že dobré dodržování léčby spolu s dodržováním doprovodné péče bylo spojené s větším klinickým zlepšením než dodržování samotného léku. Observační data, tedy bez důkazu příčinnosti – ale směr je konzistentní.

Méně častá aplikace: nejslabší z celé skupiny. Ta rada zní rozumně a data přímo pro ni chybějí. Studie u 126 lidí, která ukázala, že třikrát týdně udrží výsledek, probíhala až po 48 týdnech každodenní léčby – je to udržovací režim, ne startovací. A studie u 164 pacientů, kde obdenní tazaroten dopadl stejně jako každodenní adapalen (74 % proti 73 % zlepšených aspoň o polovinu), porovnávala dvě různé molekuly – neříká tedy nic o tom, co udělá obdenní režim s toutéž látkou.

5. Rozdíly mezi molekulami

Tady jsou data nejhojnější a týkají se jedné dvojice.

Metaanalýza pěti randomizovaných studií s 900 pacienty (450 a 450), počítaná se záměrem léčit, srovnala adapalen 0,1% gel s tretinoinem 0,025% gel: rovnocenné snížení celkového počtu lézí, rychlejší nástup v 1. týdnu a podstatně lepší místní snášenlivost ve všech hodnoceních. Poznámka k druhu důkazu: zahrnuty byly i nepublikované studie a jde o práci ve prospěch konkrétního přípravku.

Snášenlivost se měří i mimo pacienty. Ve dvou zkouškách kumulativní dráždivosti u 55 zdravých lidí se za 21 dní vytvořily tři skupiny: nejdráždivější byly tretinoinové krémy 0,1 % a 0,05 %, uprostřed gely a 0,025% krém, a v nejmírnější skupině skončil adapalen spolu s vazelínou.

Druhá zkouška u 42 lidí přidala tazaroten – a čísla jsou drsná: 34 z 38 lidí (89,5 %) muselo obě koncentrace tazarotenu předčasně sundat pro nesnášenlivost. U 0,1% tretinoinu v mikrosférách to bylo 7 lidí, u adapalenového gelu 1 a u vazelíny a adapalenového roztoku nikdo.

Stojí za zmínku, že v abstraktu té práce si závěr sám odporuje: v jedné větě je adapalen významně méně dráždivý než 0,025% tretinoinový gel a hned nato se od téhož přípravku statisticky neliší. Buď jde o překlep, nebo o dvě různá srovnání – z abstraktu to nepoznáte. A jde o testy pod krytím na zádech, tedy záměrně zostřené podmínky, ne o běžné mazání obličeje.

To, že rozdíl platí i mimo bělošské soubory, ukázala studie u dobrovolníků různého etnického původu: adapalen byl méně dráždivý ve všech skupinách a rozdíl mezi oběma látkami byl u všech etnik podobný. A v randomizované studii u 168 pacientů byl adapalen stejně účinný jako tretinoin v mikrosférách a snášený lépe. U fotostárnutí byl 0,3% adapalen non-inferiorní 0,05% tretinoinu po 24 týdnech.

A co retinol a retinal? Práce z roku 1999 měla dvě části. V té zostřené, opakovanými náplastmi po 14 dní, dráždily retinol i retinaldehyd stejně málo a kyselina retinová víc – jenže ta část měla šest účastníků. Šest. V dlouhodobé části s 355 lidmi po 44 týdnů byly zarudnutí, olupování i pálení u retinaldehydu významně vzácnější než u kyseliny retinové (p < 0,0001). Retinol v té dlouhodobé části nebyl.

Starší pilotní práce u 229 pacientů uvádí, že 1% retinaldehyd snášelo až 70 % lidí, zatímco 0,1% a 0,05% byly snášené dobře a umožnily používání až tři roky. Otevřené, bez kontroly.

Srovnání retinolu s tretinoinem u 45 žen po 12 týdnů použilo stoupající dávky obojího a skončilo rovnocenně, přičemž u retinolu se významně zlepšila suchost pleti (P < 0,001), což se u tretinoinu nestalo. Retinolové koncentrace tam byly ale desetinásobné proti tretinoinovým a nejvyšší z nich (1 %) by dnes v EU v kosmetice být nesměla.

A srovnání bakuchiolu s retinolem u 44 pacientů je zajímavé i svou vadou: bakuchiol se nanášel dvakrát denně, retinol jednou. Účinek na vrásky a pigment se nelišil, ale retinol vyvolával víc olupování a štípání. Při nestejné frekvenci se ovšem srovnávají dva režimy, ne dvě látky.

Co srovnané nebylo: retinal proti adapalenu, retinal proti retinolu v dlouhodobém režimu, a retinyl retinoát proti čemukoli u lidí, pokud jde o snášenlivost.

Co říct nemůžu. Nemám randomizovanou studii, která by u začátečníků porovnala „promašťovat“ proti „nepromašťovat“ a měřila by, kolik lidí v obou skupinách léčbu dokončí. Nemám data o tom, po kolika týdnech lidé nejčastěji přestávají. Nemám žádné klinické srovnání snášenlivosti retinyl retinoátu s retinolem u lidí – ani jednu studii. A nemám doklad, že by lokální retinoid u člověka zvyšoval citlivost na slunce.

Co říct můžu. Podráždění a účinek jdou u tretinoinu oddělit: čtyřnásobná koncentrace dráždila víc a nezabrala líp. Počáteční zhoršení akné po lokálním retinoidu nemá v klinických datech oporu. Zhruba polovina lidí léčbu akné nedodržuje a výskyt nežádoucích účinků je jedním z prokázaných důvodů. To dohromady znamená, že nejcennější je na začátku ten postup, po kterém člověk vydrží – i když je pomalejší.

Komu sedí a komu ne

Kdo poprvé otevřel retinoid: počítejte s tím, že prvních pár týdnů bude nepříjemných. V dlouhodobé studii se u kyseliny retinové v prvních čtyřech týdnech objevilo zarudnutí u 44 %, olupování u 35 % a pálení u 29 % lidí.

Kdo si myslí, že slabší koncentrace je ztráta času: ve studii s 99 pacienty zlepšil 0,025% tretinoin fotostárnutí stejně jako 0,1% – a dráždil významně míň.

Kdo řeší akné a nechce první měsíc obětovat: adapalen má nejlepší doklady o snášenlivosti ze všech lokálních retinoidů. Metaanalýza pěti studií s 900 pacienty ho vyhodnotila jako stejně účinný a výrazně lépe snášený než tretinoin.

Kdo má citlivou pleť: začněte nižší koncentrací a nižší frekvencí a nechte na to čas. A rozlišujte podráždění od alergie – opožděná reakce po dvou dnech patří k epikutánnímu testu, ne k retinizaci.

Kdo je těhotný nebo kojí: retinoidy ne. Alternativou je bakuchiol, niacinamid nebo kyselina azelaová – podrobněji na stránce kosmetika v těhotenství.

Kdo bere isotretinoin v tabletách: to je jiná situace. Vzplanutí na začátku je u něj popsané a suchost je pravidlem; sáhněte po nejjednodušší možné péči.

Kdo přestal po třech týdnech, protože se nic nedělo: to je nejběžnější způsob, jak se s retinoidem míjet. Studie, které měřily účinek, trvaly 12 až 48 týdnů.

S čím kombinovat

Co dává smysl:

• Promašťovat. Ve studii u 30 lidí, kteří brali isotretinoin nebo mazali tretinoin, zlepšil hydratační krém na jedné polovině obličeje suchost, drsnost i olupování. Uspořádání bylo ovšem proti neošetřené straně, ne proti vehikulu, a bez zaslepení
• Sáhnout po jednoduchých složkách: glycerin, panthenol, ceramidy, estery a emoliencia, na noc i vazelína na nejsušší místa
• Snížit koncentraci nebo frekvenci dřív, než přestanete úplně. Obojí má oporu: u koncentrace přímou, u frekvence nepřímou
• Změnit molekulu. Adapalen má nejlepší doložený profil snášenlivosti; retinal a retinol dráždí míň než kyselina retinová
• Mýt se jemně. Viz mýdlo a syndet
• Nanášet večer. Tretinoin je na světle velmi nestálý – to je doložené chemicky, ne dohadem
• Používat ráno ochranu před sluncem: chemické UV filtry i biologická fotoprotekce

Co je omyl:

• Brát štípání jako potvrzení, že to funguje. Studie s 99 pacienty ukázala pravý opak – silnější koncentrace dráždila víc a nezabrala líp
• Mít v jedné večerní rutině retinoid a kyselinu glykolovou nebo salicylovou. Zvyšujete podráždění, ne účinek
• Řešit olupování dalším peelingem. Loupe se narušená bariéra; odstranit ji ještě rychleji problém nezmenší
• Míchat tretinoin s benzoyl peroxidem v dlani. Ve zkoušce stálosti se po smíchání a osvitu rozložilo přes 50 % tretinoinu za 2 hodiny a 95 % za 24 hodin; adapalen byl naproti tomu pozoruhodně stálý. Proto existují hotové kombinace s adapalenem a ne s tretinoinem
• Zvyšovat dávku ve 2. týdnu, protože „se nic neděje.“ Nic se dít nemá
• Odličovat drhnutím. Micelární voda na vatě je pro podrážděnou pleť horší volba než opláchnutí

A jedna věta k odnesení: u retinoidu je nejlepší ten režim, u kterého vydržíte půl roku – ne ten nejsilnější, jaký snesete v květnu.

Bezpečnost a regulace

V těhotenství a při kojení retinoidy ne. Platí to pro celou skupinu a doporučení dermatologů je jednoznačné. Podrobněji na stránce kosmetika v těhotenství.

Limity v EU. Retinol, retinyl acetát a retinyl palmitát jsou v příloze III nařízení o kosmetice s hranicí 0,3 % retinolového ekvivalentu (0,05 % v tělovém mléce). Tretinoin, adapalen a tazaroten jsou léky; v kosmetice být nesmějí.

Slunce – co je doloženo a co je opatrnost. Že by lokální retinoid u člověka zvyšoval citlivost na slunce, doloženo nemám. Doložené je něco jiného:

Molekula se na světle rozkládá. Zkouška stálosti ukázala, že tretinoin smíchaný s benzoyl peroxidem ztratil na světle přes 50 % za 2 hodiny a 95 % za 24 hodin, zatímco adapalen zůstal stálý. To je důvod pro večerní aplikaci – jde o účinnost přípravku, ne o kůži.

Kůže je po retinoidu prokrvenější a tenčí v rohové vrstvě. Nárůst cévnatosti o 89 až 100 % je z biopsií doložený. Zarudlá kůže s narušenou bariérou reaguje na cokoli citlivěji, slunce nevyjímaje.

Retinyl palmitát a UVA – laboratorní varování, které se na lidech nepotvrdilo. V myších lymfomových buňkách zvýšil retinyl palmitát s ozářením UVA četnost mutací asi trojnásobně proti samotnému UVA. V lidských T-buňkách způsobil s ozářením poškození DNA a při 150 µmol/l odumřelo přes polovinu buněk. Obojí je buněčná kultura. Naproti tomu fototoxikologické hodnocení kombinací retinyl palmitátu s UV filtry skončilo tak, že klinické fotopatch testy u lidí fototoxický ani fotoalergický potenciál neukázaly – a autoři sami dodávají, že pozitivní nález ze zkumavky se na člověka přenášet dá jen omezeně.

Kdy k lékaři. Když zarudnutí, mokvání nebo pálení neustupují po vysazení, když se objeví reakce mimo místo nanášení, nebo když se odezva zhoršuje místo aby se zlepšovala. Silné kortikoidy si na to nekupujte na vlastní pěst – kdy mají a nemají smysl, je na stránkách kortikosteroidy a strach z kortikoidů.

Kde ji najdete

V lécích na akné: adapalen 0,1 % a 0,3 %, tretinoin 0,025 % až 0,1 %, samostatně i v hotových kombinacích s benzoyl peroxidem nebo klindamycinem.

V kosmetice: retinol, retinal (retinaldehyd), retinyl palmitát, retinyl propionát a novější estery, včetně retinyl retinoátu.

Čeho si na obalu všímat:

Jestli je uvedená koncentrace. Bez ní se nedá začít nízko a nedá se stoupat.

Jestli je přípravek v hliníkové tubě nebo v neprůhledné pumpičce. Retinoidy jsou nestálé na světle a na vzduchu; kelímek je pro ně špatná nádoba.

Co znamená „zapouzdřený“ nebo „v mikrosférách.“ Zní to jako záruka šetrnosti. Přehled formulačních postupů skutečně shrnuje zapouzdření, nanočástice a komplexy s cyklodextriny mezi cesty ke snížení dráždivosti – ale je to přehled 21 prací, ne měření na lidech. A praxe je nejednoznačná: ve dvou nezávislých zkouškách kumulativní dráždivosti (první, druhá) skončil 0,1% tretinoin v mikrosférách mezi dráždivějšími přípravky, ne mezi šetrnějšími. Popis technologie mikrohoubiček z roku 1996 sice slibuje „vynikající účinnost s minimálním podrážděním,“ ale je to popis technologie, ne klinická studie – žádná v té práci není.

Retinyl retinoát. Ve složení stojí jako Retinyl Retinoate. Prodává se jako novější a šetrnější molekula. Co se o tom dá doložit, je v mýtech níž – a je toho míň, než se čeká.

Časté mýty

„Musí to štípat, aby to fungovalo.“ Nemusí. Ve dvojitě zaslepené studii s 99 pacienty po 48 týdnech zlepšil 0,1% i 0,025% tretinoin fotostárnutí stejně, včetně histologického nálezu – ale zarudnutí a olupování byly u silnější koncentrace významně větší. Autoři z toho vyvozují, že opravu kůže řídí jiné mechanismy než podráždění.

„Akné se musí nejdřív zhoršit, než se zlepší.“ Přehled, který se na to cíleně ptal, nenašel žádná primární data z klinických studií, která by počáteční zhoršení po lokálním retinoidu podpírala. Naopak: ve studii s kontrolou vehikulem ubylo zánětlivých lézí významně už ve 2. týdnu. Vzplanutí je popsané u perorálního isotretinoinu – u 32 % ze 244 pacientů, ovšem ve studii bez kontrolní skupiny.

„Vytlačuje to nečistoty ven.“ To je vysvětlení, ne pozorování. Urychlený obrat buněk je pravděpodobný mechanismus – jenže vysvětluje jev, který v klinických datech nikdo nezachytil. Věrohodné vysvětlení a doložený jev nejsou totéž.

„Silnější je lepší.“ U tretinoinu ne. Čtyřnásobná koncentrace přinesla stejný výsledek a víc nepříjemností. U tretinoinu v mikrosférách se 0,04 % a 0,1 % nelišily v ničem kromě rychlosti ve 2. týdnu.

„Zapouzdřený retinoid dráždí míň.“ U konkrétní podoby možná, ale plošně to neplatí. Tretinoin v mikrosférách skončil ve dvou zkouškách kumulativní dráždivosti mezi dráždivějšími, ne mezi šetrnějšími přípravky.

„Retinoid dělá pleť citlivou na slunce.“ Doklad o tom, že by lokální retinoid zvyšoval fotosenzitivitu u člověka, nemám. Doložené je, že se molekula na světle rozkládá a že kůže je po něm prokrvenější. SPF je namístě, ale z jiných důvodů, než se běžně říká.

„Retinyl retinoát je šetrnější retinoid.“ Tohle je hlavní INCI název téhle stránky a je poctivé přiznat, jak je to s ním. Že dráždí míň, plyne z buněk a ze zvířat: ve zkumavce měl proti retinolu menší buněčnou toxicitu a lepší stálost, u bezsrstých myší zvýšil odpar vody z kůže méně než retinol, kyselina retinová i retinaldehyd, a v další myší práci vyvolal mírnější retinoidovou dermatitidu než kyselina retinová. Na lidech byl přitom studovaný jen na vrásky, ne na snášenlivost – a to v souborech, které dokončilo 24 a 22 žen, 11 žen a 20 a 24 žen. V žádné z nich nebylo podráždění hlavním sledovaným ukazatelem. Nemám tedy jedinou klinickou studii, která by u lidí porovnala snášenlivost retinyl retinoátu s retinolem.

„Adapalen je slabší, protože nedráždí.“ Není. Metaanalýza pěti randomizovaných studií s 900 pacienty našla rovnocennou účinnost proti tretinoinu, rychlejší nástup v 1. týdnu a podstatně lepší snášenlivost ve všech měřeních. U fotostárnutí byl 0,3% adapalen non-inferiorní k 0,05% tretinoinu po 24 týdnech.