Suchá a dehydratovaná pleť (xeróza)

Co to je

Suchá pleť je stav, který se dá popsat. „Dehydratovaná pleť“ je obchodní kategorie.

V odborné literatuře se ten stav jmenuje xerosis cutis. Poziční práce německé dermatologické společnosti k němu uvádí jako synonyma xeroderma, suchá kůže a asteatóza a odhaduje, že v Německu se týká víc než 10 milionů lidí. Slovo „dehydratovaná“ mezi těmi synonymy není a v žádné z prací citovaných na téhle stránce nevystupuje jako samostatná jednotka.

Co to rozdělení chce říct. Marketingová verze zní zhruba takhle: suchá pleť je typ, chybí jí tuky a je taková celý život; dehydratovaná je stav, chybí jí voda, může být i mastná a dá se spravit. Fyziologicky to není nesmysl. Přehled o mechanismu emoliencií popisuje dva oddělené nástroje: hygroskopické látky drží vazebnou kapacitu pro vodu, kdežto mezibuněčné lipidy a povrchový hydrolipidový film brání odparu.

Proč to dermatologie takhle nerozděluje. Protože u konkrétního člověka obojí splývá a protože se to rozdělení nedá změřit. Nejlepší ilustrace je srovnávací studie na 62 thajských ženách, které se samy zařadily jako mastný, nebo suchý typ. Množství mazu ten odhad potvrdilo – u mastného typu bylo 1,6 až 2,1krát vyšší. Jenže korneometrie, tedy měřená hydratace rohové vrstvy, vyšla významně vyšší u skupiny se suchou pletí, a mezi mazem a hydratací byla záporná korelace.

Tedy: lidé, kteří o sobě říkají, že mají suchou pleť, v té studii neměli míň vody v rohové vrstvě. Měli míň mazu. Šlo o 62 žen jedné populace, takže to není univerzální nález – ale „suchost“ jako pocit a „nedostatek vody“ jako veličina zjevně nejsou totéž.

Jak je to časté. V průřezové analýze Rotterdamské studie mělo z 5 547 účastníků středního a vyššího věku 60 % suchou kůži, z toho pětina v generalizované podobě. Metaanalýza 28 prací došla u starších lidí k souhrnné prevalenci 53 % (95% interval 36–69 %) a v reprezentativním vzorku 314 obyvatel berlínských domovů pro seniory měla xerózu 95,9 % lidí (93,6–97,8).

Co dělá s pletí

Filaggrin je bílkovina, kterou kůže vyrábí proto, aby ji rozbila.

Svazuje keratinová vlákna v korneocytu a pak ho enzymy rozstříhají na aminokyseliny, které se dál mění na kyselinu pyrrolidonkarboxylovou (PCA) a urokanovou kyselinu (UCA). Právě tyhle rozpadové produkty tvoří podstatnou část toho, čemu se říká přirozený hydratační faktor. Práce o vzorkovacích metodách to formuluje přesně takhle a přidává čísla: u 11 nosičů mutace filaggrinu a 10 lidí bez ní vyšlo PCA odebrané strhávací páskou na 0,18 mmol/g bílkoviny u homozygotů, 0,50 u heterozygotů a 1,64 u zdravé varianty (p < 0,005 a p < 0,0001). Soubor je malý, ale gradient je zřetelný a jde v očekávaném směru.

Rozpad filaggrinu není konstanta, řídí ho vlhkost okolí. Model rekonstruované lidské epidermis pěstovaný v suchu i ve vlhku ukázal, že při nízké vlhkosti se štěpení filaggrinu mezi 4. a 12. hodinou zrychlí a stoupne množství enzymů kaspáza 14, peptidylarginindeimináza 1 a kalpain 1. Po 24 hodinách ale všechny tři klesly a od 12. hodiny ubývalo bariérových bílkovin včetně samotného filaggrinu a loricrinu. Je to buněčný model, ne člověk – ale ukazuje, že kůže na sucho reaguje aktivně a že ta reakce má fázi, kdy se vyčerpá.

Druhá polovina příběhu jsou tuky. Ty tvoří kožní bariéru a rozhodují o tom, kolik vody se odpaří. Bez nich nemá vázaná voda šanci zůstat na místě, a naopak: sebevíc tuků nenahradí chybějící humektanty. Proto se přehledy o emolienciích shodují, že rozumná receptura má obojí.

Obě poloviny se navíc potkávají. Fytosfingosin je stavební kámen ceramidů NP, AP a EOP a zároveň signál pro tvorbu NMF: ve studii na kultivovaných keratinocytech zvýšil expresi filaggrinu i kaspázy 14 a v navazujícím měření na lidské kůži i obsah PCA a hydrataci. Většina té práce je ale buněčná kultura.

Co ukázal výzkum

Kolik toho vysvětlí filaggrin.

Metaanalýza 248 studií a 229 310 lidí zjistila, že mutaci se ztrátou funkce v genu pro filaggrin má 19,1 % pacientů s atopickým ekzémem (17,3–21,0) a 5,8 % běžné populace (5,3–6,2); podíl roste směrem na sever od rovníku a u většiny afrických populací chybí úplně. Nejsilnější podobou je ichtyóza vulgaris, tedy víc než 95 % všech případů ichtyózy – vyléčit ji nelze a jako první volbu přehled uvádí 10% močovinu a ceramidy.

A teď nález, který tomu ubírá na přímočarosti. Ve skandinávské kohortě PreventADALL s 1 836 kojenci mělo mutaci 166 dětí (9 %). Ve třech měsících nebyla spojená ani se zhoršenou funkcí bariéry, ani se suchou kůží obecně – jen s ekzémem (OR 2,89; 1,95–4,28). Teprve v šesti měsících měli nosiči vyšší odpar vody (9,68 proti 8,24 g/m²/h) a víc suché kůže na trupu (OR 2,44; 1,51–3,95). Genetická vloha tedy nedělá suchou kůži okamžitě a nedělá ji všude.

Čím se suchost vlastně měří.

Nejpoctivější věta téhle stránky pochází ze systematického přehledu molekulárních ukazatelů xerózy: autoři našli v pracích z let 1990 až 2020 21 studií popisujících 72 různých molekul, 31 z těch ukazatelů byl popsán jen jedinkrát a u téměř každého se stejně často objevila i zpráva o nejasné nebo žádné souvislosti se suchostí. Závěr zní, že dosud není jasné, které molekuly v xeróze fungují jako ukazatel.

Proč je suchá pleť u starších lidí jiný problém.

Měření na 713 Číňanech ve věku 0,5 až 94 let našlo dvě věci: hydratace rohové vrstvy na čele byla nižší až u lidí nad 70 let a pH kůže tam bylo nad 70 let vyšší. Není to plynulý sešup od dvaceti, je to zlom v pozdním věku.

Rotterdamská studie k tomu přidává, s čím suchá kůže chodí: věk, ženské pohlaví, barva kůže, BMI, venkovní teplota, ekzém a chemoterapie v minulosti u obou forem, kouření, statiny a diuretika jen u generalizované. Denní používání krému bylo spojené s méně častou lokalizovanou suchostí – studie je ovšem průřezová a autoři sami píšou, že příčinnost z ní odvodit nelze. U krému to platí dvojnásob, protože ho používá ten, kdo má důvod.

Liší se i to, co pomáhá. Klasická práce na chronologicky zestárlé kůži zjistila, že obnovu bariéry urychlí jen ta směs fyziologických lipidů, kde je převažující složkou cholesterol (u lidí ve věku 80 ± 5 let významně v 6. hodině, p < 0,005), zatímco směs s převahou volných mastných kyselin obnovu zpomalila. Lidská část pokusu měla šest účastníků. Je to jeden z mála konkrétních důvodů, proč u stárnoucí pleti nemusí platit „stejný krém pro všechny.“

Zimní xeróza, topení a horká voda.

Studie na 80 zdravých dobrovolnících (40 ve věku 18–40 let, 40 nad 70) odebrala páskou kůži tváře a hřbetu ruky v zimě a v létě. Na tváři byl v zimě NMF nižší, na hřbetu ruky obráceně – a starší účastníci měli NMF vyšší než mladší. Autoři sami uzavírají, že to znesnadňuje pevné závěry.

Roční období se přesto projeví: rok trvající měření u 89 Korejek našlo zápornou korelaci mezi šupinatěním kůže a teplotou vzduchu, relativní vlhkostí i srážkami.

A tady je moment, který se do článků o vytápění nehodí. Šestihodinová expozice zdravých lidí suchému prostředí sice snížila obsah vody v rohové vrstvě, ale TEWL se také snížil, ne zvýšil. U bezsrstých myší chovaných dva týdny při vlhkosti pod 10 % proti nad 80 % klesl klidový TEWL o 31 % a obnova bariéry po poškození byla rychlejší. Sucho tedy bariéru krátkodobě spíš utahuje. Nepříjemné to je stejně – a měřilo se to na myších.

Horká koupel má vysvětlení jednodušší. U 78 dobrovolníků se po třech minutách sprchy i ponoření zvýšila hydratace i TEWL, ale kapacitance se vrátila na výchozí hodnotu do deseti minut. Voda v kůži nezůstává; co zůstává, je vymytý povrch – odtud důraz na syndet místo mýdla, šetrnější tenzidy a na to, namazat se hned.

Co dělají jednotlivé složky.

Močovina má nejlepší data. Poziční práce to říká doslova a systematický přehled 22 studií o xeróze nohou potvrzuje, že je i nejvíc prozkoumaná (14 studií z 22) – tentýž přehled ale končí tím, že kvůli nízké kvalitě prací nelze doporučit žádnou látku před jinou. Srovnání 40% močoviny a 12% laktátu amonného na levé a pravé straně těla dopadlo pro močovinu lépe už ve 14. dnu, ale z 25 zařazených dokončilo 28 dnů jen 18 lidí. Naproti tomu tři často citované práce o 10% močovině – na 59 lidech ve věku 60–75 let, na dospělých po dobu 60 dnů se zlepšením hydratace o 55,3 % a na 20 pacientech se senilní xerózou – jsou jednoramenné, bez kontrolní skupiny, a přehled 31 prací vybraných z 1 826 žádnou souhrnnou velikost účinku nespočítal.

Glycerin drží vodu, okluzivní látky brání odparu. Měření rentgenovou difrakcí zjistilo, že glycerol váže vodu na keratin silněji než močovina – jsou to ovšem vzorky rohové vrstvy, ne lidé. Fáze 3 u urémické xerózy s 235 pacienty srovnala emolient s 15% glycerolem a 10% parafinem proti samotné základové emulzi: odpověď 60,2 % proti 41,0 % (p = 0,0041). Zlepšení svědění bylo ale v obou skupinách srovnatelné a autoři ho přiřkli základně. A ve srovnání olivového oleje s vazelínou u 54 lidí zvýšily hydrataci obě látky, ale TEWL snížila jen vazelína.

Ceramidy a kyselina hyaluronová. U 24 lidí se senilní xerózou vyšel ceramidový krém lépe než hydrofilní v hydrataci, TEWL i pH – průměrný věk účastníků byl ale 54,83 roku, což je na slovo „senilní“ brzy. U 20 lidí se zimní suchou kůží po 28 dnech léčby celkový obsah ceramidů nestoupl; stoupl jen ceramid NP. A dvojitě zaslepený pokus na 36 obyvatelích domova pro seniory srovnal kyselinu hyaluronovou o nízké a vysoké molekulové hmotnosti: nízkomolekulární zvýšila kapacitanci víc (56,37 proti 52,37 AU; p = 0,004), ale v TEWL ani ve skóre příznaků nebyl mezi skupinami žádný rozdíl.

Co říct nemůžu. Nemám měření, které by odlišilo „suchou“ pleť od „dehydratované“ ta dvojice nemá v citovaných pracích definici ani hraniční hodnotu. Nemám důkaz, že by mazání zabránilo tomu, co ze suché kůže vzniká; data o ekzematizaci, prasklinách nebo infekcích v těchhle studiích nejsou. A nemám odpověď na to, kolik z účinku krému obstará účinná látka a kolik samotná emulzní základna – jediná studie, která to rozlišila, přiřkla základně celý protisvědivý efekt.

Co říct můžu. Suchá kůže je běžná, ve stáří téměř univerzální a měřitelně souvisí s ročním obdobím i s mytím. Pravidelné mazání ji zlepšuje, jen skoro žádná z citovaných prací neměla kontrolní skupinu. Z účinných látek má nejvíc dat močovina, kombinace humektantu s okluzivní složkou má lepší podklad než jedna z nich samotná a u starší kůže existuje jediný konkrétní nález o složení – převaha cholesterolu.

Komu sedí a komu ne

Kdo má napnutou pleť po umytí a jinak spíš mastnou: typický „dehydratovaný“ popis. Ve studii na thajských ženách vyšla mastnějším typům nižší korneometrie, takže ten pocit nemusí znamenat nedostatek vody. Nejúčinnější zásah bývá změna mytí, ne přidání dalšího séra.

Kdo má šupiny, praskliny a suchost na bércích: klasická xeróza, kde má nejlepší data močovina. Poziční práce doporučuje řídit se příznakem: šupiny močovina, praskliny močovina nebo panthenol, svědění lokální anestetikum.

Komu je nad sedmdesát: až tam byl v měření na 713 lidech doložený pokles hydratace a vzestup pH. Jediný nález o složení pro tuhle věkovou skupinu mluví pro převahu cholesterolu v lipidové směsi. Hormonálním souvislostem se věnuje stránka o menopauze a pleti.

Kdo má atopický ekzém nebo ichtyózu v rodině: stojí za to vědět o mutaci filaggrinu. Na léčbě to nic nemění, ale vysvětluje to, proč u vás sucho není epizoda, nýbrž výchozí stav – podrobněji u kožní bariéry.

Kdo má suché ruce z práce: vlastní kapitola, viz ekzém na rukou.

Kdo má citlivou pleť i suchost: čím jednodušší receptura, tím lépe. Suchá kůže je propustnější, takže se do ní dostane víc všeho, co v přípravku je.

Kdo má svědění bez viditelné vyrážky: u urémické xerózy zabrala proti svědění i samotná emulzní základna. Nemusíte hledat účinnou látku, stačí mazat.

V těhotenství, při kojení i u dětí nejsou u běžné hydratační péče zvláštní omezení.

S čím kombinovat

Co dává smysl:

• Kombinovat humektant s okluzivní složkou. Vodu váže glycerin, močovina a NMF se sodium PCA; udrží ji vazelína, lanolin nebo lehčí squalan. Přehledy emoliencií doporučují právě tuhle dvojici, ne jednu z nich
• Mazat hned po mytí. Hydratace se po třech minutách sprchy vrátila na výchozí hodnotu do deseti minut – to je celé okno, které máte
• Čím sušší kůže, tím mastnější přípravek. Poziční práce to říká přímo: s rostoucí suchostí zvyšovat podíl lipidů, přednostně v emulzích typu voda v oleji
• U šupin a rohovatění sáhnout po močovině – jediné látce, u které poziční práce mluví o zdaleka nejlepších důkazech
• Zklidnit, když to štípe: koloidní oves, panthenol, allantoin

Co je omyl:

• Řešit „dehydrataci“ pitným režimem. Žádná z citovaných prací neměřila příjem tekutin jako určující faktor xerózy; určující byly věk, teplota venku, nemoci a léky
• Nahradit krém sérem s kyselinou hyaluronovou. U seniorů zvedla nízkomolekulární forma kapacitanci, ale TEWL ani skóre příznaků se nezměnily
• Odmítat okluzi, protože „kůže musí dýchat.“ Jediné, co v přímém srovnání s olivovým olejem snížilo TEWL, byla vazelína
• Vrstvit pět přípravků. S každým dalším přibývají emulgátory a konzervanty – a suchá kůže je propustnější než zdravá

A jedna věta k odnesení: u suché kůže rozhoduje pravidelnost a množství, ne exkluzivita složení.

Bezpečnost a regulace

Hydratační péče je nízkoriziková, ne bezriziková.

Močovina. Ve vyšších koncentracích působí keratolyticky a na popraskané kůži pálí. Na obličej, do okolí očí a na sliznice vyšší procenta nepatří.

Emolienty obecně. Ve fázi 3 u urémické xerózy byly nejčastějšími nežádoucími účinky spojenými s léčbou podráždění nebo zarudnutí u 2,1 %, zhoršené svědění u 1,3 % a puchýřky v místě nanesení u 0,9 % ze 118 léčených. Nejsou to dramatická čísla, ale nulová nejsou.

Suchá kůže je propustnější kůže. Přehled metod hodnocení xerózy to uvádí jako důvod, proč se stavem zabývat: narušené odlupování usnadňuje průnik dráždivých látek a alergenů rohovou vrstvou. Čím sušší kůže, tím větší smysl dává jednoduchá receptura bez parfemace a bez ostrých tenzidů.

Kdy jít k lékaři. Xeróza je v pozičním materiálu popsaná jako hlavní příznak řady kožních, interních i neurologických onemocnění a Rotterdamská studie našla souvislost mimo jiné s užíváním statinů a diuretik a s chemoterapií v minulosti. Suchá kůže, která vznikla náhle, nereaguje na mazání nebo je provázená hubnutím či silným svěděním, patří na vyšetření, ne do drogerie.

V těhotenství, při kojení i u dětí bez zvláštních omezení.

Kde ji najdete

V každém tělovém mléce a v každém krému na ruce. Xeróza nemá vlastní regál – má celou drogerii.

Pod hesly na obalech: „intenzivní hydratace“, „pro suchou až velmi suchou pokožku“, „48hodinová hydratace“, „pro dehydratovanou pleť.“ Poslední z nich nemá v odborné literatuře protějšek.

Ve složení stojí za pozornost tyhle skupiny:

Humektanty – glycerin, močovina, sodium PCA a NMF, kyselina hyaluronová, kyselina mléčná

Okluzivní látky – vazelína, parafíny, lanolin, squalan, rostlinné oleje

Fyziologické lipidy – ceramidy, cholesterol, fytosfingosin, kyselina linolová

Zklidňující složky – koloidní oves, panthenol, allantoin

A v mycích prostředcích, které o hydrataci nic netvrdí. Právě ony rozhodují o tom, kolik toho musí krém napravovat – proto syndet místo mýdla.

Čeho si všímat:

Jestli přípravek obsahuje jak humektant, tak okluzivní složku. Jedno bez druhého má v datech horší postavení než kombinace

Jestli se dá koupit ve velkém balení. Citované studie mazaly dvakrát denně celé bérce po čtyři až dvanáct týdnů; k tomu je potřeba objem, ne kelímek

Časté mýty

„Suchá pleť má málo tuků, dehydratovaná málo vody.“ Jako popis dvou mechanismů to sedí. Jako rozdělení lidí do dvou kategorií oporu nemá: v odborné literatuře existuje jedna jednotka, xerosis cutis, a žádný test, který by ty dva stavy odlišil, publikovaný není.

„Když mám mastnou pleť, nemůže být dehydratovaná.“ Nebo obráceně, podle toho, kdo to prodává. V souboru 62 thajských žen vyšla korneometrie významně vyšší u samozvaného suchého typu než u mastného a mezi mazem a hydratací byla záporná korelace.

„Suchá pleť znamená, že málo piju.“ V Rotterdamské studii s 5 547 lidmi byly určujícími faktory věk, pohlaví, BMI, barva kůže, venkovní teplota, ekzém a chemoterapie. Příjem tekutin mezi nimi nefiguruje.

„V zimě kůže vysychá, protože se topí.“ Zčásti. U 89 Korejek šupinatění opravdu rostlo s klesající teplotou a vlhkostí. Jenže v zimní studii na 80 lidech byl NMF nižší jen na tváři – na hřbetu ruky byl vyšší – a starší účastníci měli NMF vyšší než mladší.

„Suchý vzduch poškozuje bariéru.“ Měření říká něco jiného. Šest hodin v suchu snížilo lidem TEWL, ne zvýšilo. U myší chovaných dva týdny při vlhkosti pod 10 % klesl klidový TEWL o 31 % a obnova bariéry po poškození se zrychlila. Sucho je nepříjemné, ale „rozbitá bariéra“ je zjednodušení.

„Horká koupel hydratuje.“ Po třech minutách sprchy nebo ponoření hydratace stoupla – a do deseti minut byla zpátky na výchozí hodnotě. Zůstal jen zvýšený odpar vody.

„Účinná látka dělá ten rozdíl.“ Ne vždy. Ve fázi 3 u urémické xerózy zlepšil emolient s glycerolem a parafinem šupinatění proti samotné základové emulzi významně – ale zlepšení svědění bylo v obou skupinách stejné a autoři ten účinek přiřkli právě základně.